Infezioni vaginali : vaginosi e vaginiti

Infezioni vaginali : vaginosi e vaginiti

 

appunti del dott. Claudio Italiano

cfr  prima:

  • infezioni genitourinarie nella donna  
  • infezioni sessuali nella donna: vaginosi e vaginiti
  • infezioni_sessuali_donna: candidosi vaulvovaginale, malattia infiammatoria pelvica
  • infezioni_sessuali_donna: lesioni ulcerate
  • infezioni_sessuali_donna: proctiti
  • VAGINITE DA TRICHOMONAS VAGINALIS

    La trasmissione sessuale di T vaginalis è ben documentata; indagini colturali di routine indicano come molte donne e gran parte degli uomini che presentano l'infezione siano asintomatici; tuttavia è opportuno il trattamento anche di questi casi per ridurre i serbatoi di infezione e il rischio di trasmissione e per prevenire una futura comparsa di sintomi.  Trichomonas vaginalis La tricomoniasi sintomatica produce caratteristicamente una secrezione vaginale abbondante, gialla, purulenta e omogenea  con prurito vulvare. L'epitelio vaginale e quello vulvare sono visibilmente infiammati e, in circa il 50% dei casi, si possono osservare alla colposcopia lesioni petecchiali "a fragola" della cervice. Il pH delle secrezioni vaginali è di solito uguale o inferiore a 5. In donne con segni e sintomi tipici di tricomoniasi la diagnosi può essere di solito confermata mediante la dimostrazione di Trichomonas mobili e di leucociti polimorfonucleati nelle secrezioni vaginali diluite con soluzione fisiologica  esaminate immediatamente al microscopio. In tali pazienti l’esame a fresco presenta una sensibilità pari per lo meno all'80% rispetto a quella della coltura. Comunque, nelle donne che non presentino segni o sintomi è spesso necessario ricorrere alla coltura per rilevare il microrganismo. La diagnosi di infezione da T. vaginalis nell'uomo è difficile e richiede la coltura del sedimento delle prime urine del mattino o di un tampone endoureterale eseguito al mattino prima di urinare. Nuovi metodi di identificazione di T. vaginalis mediante immunofluorescenza o mediante l'uso di sonde oligonucleotidiche sono in corso di validazione e potranno risultare utili da un punto di vista diagnostica per i casi maschili che per quelli femminili.

     

    I nitroimidazolici sono i soli farmaci efficaci nella terapia della tricomoniasi. Numerosi studi hanno dimostrato che un'unica dose orale di 2 g di metronidazolo presenta, nel 90% dei casi la stessa efficacia di schemi terapeutici prolungati. Altri nitroimidazolici strutturalmente simili, quali il tinidazolo e l'ornidazolo  presentano un'emivita più lunga del metronidazolo, ma  non è stato dimostrato che forniscano migliori risultati. Il trattamento di routine dei partner sessuali è consigliato per ridurre il rischio di reinfezione sia i serbatoi di infezione. Il trattanento vaginale con un gel di metronidazolo allo 0,75%, anche se efficace per la vaginosi batterica, non è adeguatamente efficace per la tricomoniasi vaginale. Mucosa vaginale infiammata per Trichomonas: notare le lesioni a fragola Il metronidazolo non è consigliato durante il primo trimestre di gravidanza, ma è considerato sicuro in seguito. L’ alcol deve essere evitato per 24 ore dopo il trattamento con questo farmaco perché  esso ha un effetto simile al disulfiram.

    VAGINOSI BATTERICA

    Le secrezioni vaginali non associate a T. vaginalis, a lieviti o a infezione cervicale sono solitamente dovute a vaginosi batterica. Questa sindrome (precedentemente chiamata vaginite non specifica, vaginite da anaerobi o secrezione vaginale associata a Gardnerella) è caratterizzata da  secrezione abbondante maleodorante biancastre, omogenee, a bassa vischiosità che uniformemente rivestono la mucosa. Non è chiaro se vaginosi batterica sia una infezione a trasmissione sessuale. La sindrome è associata a fattori di rischio per le MTS, come molteplici partner sessuali e recenti rapporti sessuali con un nuovo partner, ma non è stato identificato chiaramente, come causa nessun singolo patogeno a trasmissione sessuale. Non è stato dimostrato in maniera conclusiva che il trattamento antibiobico del partner sessuale maschile influenzi la frequenza di recidive nelle donne affette. Precedentemente considerata una infezione benigna, la vaginosi batterica è stata indicata quale fattore di rischio per la salpingite acuta, il parto prematuro e le complicazioni neonatali e perinatali correlate.  La prevalenza e la concentrazione di G. vaginalis, di Mycoplasma hominis e di diversi batteri anaerobi (per es., Mobiluncus spp. e Prevotella spp. [precedentemente Bacteroides] e di alcune specie di Peptostreptococcus) sono considerevolmente maggiori nelle secrezioni vaginali delle donne con vaginosi batterica piuttosto che nelle donne senza questa sindrome. In ogni caso, nessuno di questi batteri si rileva esclusivamente in donne che presentano questa sindrome e G. vaginalis è stata isolata dalla vagina di donne sane fino nel 50% dei soggetti esaminati. Le specie di Lactobacillus produttrici di perossido di idrogeno, che costituiscono la maggior parte della normale flora vaginale, di solito non sono presenti nella vaginosi batterica. Questa situazione può permettere la crescita incontrollata nella vagina di batteri anaerobi come M. hominis e G. vaginalis. 

    La vaginosi batterica è convenzionalmente diagnosticata grazie alla dimostrazione di tre dei quattro seguenti reperti anornali:

    1 . Segni obiettivi di aumento delle perdite vaginali bianche omogenee ed esclusione delle vaginiti da Candida o Trichomonas e di cervicite mucopurulenta. Il processo deve includere la raccolta di campioni endocervicali da sottoporre a test per C. trachomatis e N. gonorrhoeae.

    2. Emanazione di un distinto odore di pesce subito dopo il trattamento delle secrezioni con soluzione al 10% di KOH. Questo odore è attribuibile alle amine volatili (per es. trimetilamina, putrescina e cadaverina) presenti nel secreto vaginale, presumibilmente come risultato del metabolismo anaerobio dei batteri.

    3. La dimostrazione di un pH vaginale >4,5. L'elevazione del pH può essere in parte dovuta alla presenza delle amine o alla ridotta produzione di lattato (l'esame delle secrezioni cervicali deve essere evitato, poiché tali secrezioni presentano un pH di circa 7).

    Dimostrazione microscopica di "cellule spia". Le "cellule spia" (clue cells) sono cellule dell'epitelio vaginale rivestite da microrganismi coccobacillari. Sul preparato a fresco, ottenuto diluendo le secrezioni vaginali con soluzione in rapporto di circa 1: 1, le "cellule spia" hanno un aspetto granuloso e i loro bordi sono sfumati.

    Lo schema di trattamento standard per la vaginosi batterica è costituito dal metronidazolo (500 mg per os, due volte al giorno per 7 giorni). La clindamicina (300 mg per os due volte al giorno per 7 giorni) è pure efficace, ma non è la terapia di prima scelta. E’ anche efficace il trattamento intravaginale con crema alla clindamicina al 2% (un applicatore intero di 5 g, contenente 100 mg di clindamicina fosfato, ogni notte per 7 giorni) o un gel al metronidazolo allo 0,75% (un applicatore intero di 5 g, contenente 37,5 mg di metronidazolo, due volte al giorno per 5 giorni), che non evoca effetti collaterali sistemici. Può essere impiegata anche una dose singola di 2 g di metronidazolo, ma essa si accompagna a più frequenti recidive a breve termine, più numerose di quelle ottenute con il regime di metronidazolo per 7 giorni. Recidive a lungo termine (per es., dopo diversi mesi) sono purtroppo comuni e non sono ridotte dal trattamento del partner maschile con il metronidazolo. Tuttavia, un nuovo partner sessuale costituisce un fattore di rischio per le recidive.

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