INFEZIONI SESSUALI NELLA DONNA: CANDIDOSI VULVOVAGINALE, M. INFIAMMATORIA PELVICA

INFEZIONI SESSUALI NELLA DONNA: CANDIDOSI VULVOVAGINALE, M. INFIAMMATORIA PELVICA

 

appunti del dott. Claudio Italiano cfr  prima:

  • infezioni genitourinarie nella donna
  • infezioni sessuali nella donna: vaginosi e vaginiti
  • infezioni_sessuali_donna: candidosi vaulvovaginale, malattia infiammatoria pelvica
  • infezioni_sessuali_donna:lesioni ulcerate
  •  infezioni_sessuali_donna: proctiti  

  • CANDIDOSI VULVOVAGINALE

    I sintomi predominantì nella candidosi vulvovaginale sono il prurito e l'irritazione vulvare. Non vi è solitamente un odore distintivo e segni come perdite vaginali non sono caratteristici. E’ comune l'eriterna vulvare, così come edema e fissurazioni. La secrezione vaginale è tipicamente bianca, scarsa e spesso assume la forma di placche simili al mughetto o di fiocchi simili a latte cagliato che aderiscono alla mucosa vaginale. Candida albicans rappresenta circa l'80% dei miceti lievitiformi isolati dalla vagina, mentre Torulopsis glabrata e altre specie di Candida, meno comunemente isolate, vengono dimostrate nei casi rimanentì. La maggior parte dei casi di candidosi vulvovaginale probabilmente deriva da un'aumentata crescita di lieviti che in precedenza colonizzavano la vagina o il tratto intestinale. Alcuni maschi di partner con candidosi vulvovaginale sviluppano una dermatite sintomatica del pene dovuta a lieviti.  La diagnosi di candidosi vulvovaginale prevede la dimostrazione dei miceti mediante l'esame microscopico della secrezione vaginale in soluzione fisiologica o in soluzione di KOH al 10%, oppure del vetrino colorato con la metodica di Gram. La dimostrazione di pseudoife rafforza la diagnosi di vaginite da Candida albicans. Solitamente sono presenti leucociti polimorfonucleati. L’ esame microscopico è meno sensibile della coltura, ma si correla in maniera migliore con i sintomi. Le colture identificano C. albicans in alcune donne con sintomi e segni di candidosi vulvovaginale anche in presenza di risultati negativi all'esame microscopico, ma spesso identificano una semplice colonizzazione in donne senza tali sintomi o segni. Il pH delle secrezioni vaginali è solitamente inferiore a 4,5 e, quando le secrezioni vaginali sono diluite con KOH al 10%, non viene prodotto l'odore di amine. La vulvite spesso accompagna la vaginite e può determinare erosioni superficiali che devono essere differenziate dall'herpes genitale e da ulcere genitali secondarie ad altre cause.

     

    Nella maggior parte dei casi la terapia delle infezioni vaginali da Candida è indicata solo se la paziente è sintomatica e presenta segni di vulvovaginite. Il trattamento usuale consiste nella somministrazione intravaginale di uno dei diversi antibiotici imidazolici (per es., miconazolo o clotrimazolo per 3-7 giorni). Negli Stati Uniti il recente mercato libero di queste preparazioni ha ridotto il costo del trattamento, rendendolo più conveniente per molte donne con vulvovaginite da Candida. Tuttavia i sintomi della vulvovaginite non sono specifici e l'autotrattamento dì presunte infezioni da lieviti può ritardare la rilevazione e il trattamento di altre infezioni più gravi. L'autocura deve pertanto essere limitata in maniera stretta alle donne con sintomi classici in cui siano stati documentati da un medico con esperienza precedenti episodi di vulvovaginite da lieviti. Efficace è anche il trattamento orale in dose singola con fluconazolo (150 mg), che viene preferito da molte pazienti. Per casi particolarmente gravi o frequentemente ricorrentì nonché per quelli che non rispondono alla terapia intravaginale o per os in singola dose, può essere indicata la terapia orale, prolungata o periodica, con fiuconazolo o chetoconazolo. Tali pazienti probabilmente andrebbero valutate per la ricerca di diabete e di infezione da HIV, sebbene queste malattie sistemiche siano cause non comuni di cari. didosi vulvovaginali ricorrenti. Non è indicato il trattamento di routine del partner sessuale.

    Cervicitemucopurulenta

     

    pseudoife di candidaLa cervicite mucopurulenta consiste in un processo infiammatorio a carico dell'epitelio colonnare e in lesioni subepiteliali del canale endocervicale e dell'epitelio colonnare contiguo che si ritrova, in posizione ectopica sull'esocervice. La cervicite mucopurulenta nella donna può essere considerata l'equivalente "silente" dell'uretrite nel maschio poiché essa è altrettanto frequente e causata dagli stessi agenti patogeni, ma più difficile da riconoscere. Questa patologia rara rappresenta nella donna la più frequente MTS di un certo rilievo che può provocare malattia infiammatoria pelvica e, in gravidanza  può condurre a complicanze ostetriche. La cervicite mucopurulenta è causata da C. trachomatis e a volte da N. gonorrhoeae. La percentuale relativa di casi dovuti a questi due microrganismi dipende dalla loro prevalenza in comunità. In circa la metà dei casi, comunque, essa non è associata con nessuno di questi due microrganismi e attualmente è considerata idiopatica. La sindrome può essere differenziata clinicamente dalla cervicite causata da infezioni primarie o ricorrenti da herpes simplex, che determinano lesioni dell'epitelio squamoso stratifica dell'esocervice oltre che dell'epitelio colonnare. Il colore del muco cervicale dovrebbe essere osservato su un tampone bianco ottenuto dal canale endocervicale; un colorito giallastro indica la presenza di leucociti polimorfonucleati. Si deve poi eseguire uno striscio sottile del muco cervicale su un vetrino per la colorazione di Gram. La presenza di 20-30 o più cellule polimorfonucleate per campo microscopico a 1000 ingrandimenti entro filamenti di muco cervicale non contaminato da cellule epiteliali squamose vaginali o batteri vaginali suggerisce la diagnosi di cervicite. Quando i campioni endocervicali correttamente raccolti sono esaminati da personale con esperienza la colorazione di Gram del muco endocervicale è anche un test poco sensibile, ma piuttosto specifico per la gonorrea; diplococchi intracellulari Gram-negativi indicano infezione gonococcica. Per la ricerca di N. gonorrhoeae e C. trachomatis sono indicate la coltura e altri test specifici.  Il trattamento dovrebbe essere intrapreso quando viene posta la diagnosi clinica, cioè prima che sia nota Feziologia. In contesti in cui la gonorrea e le infezioni da clamidia sono comuni, la terapia dovrebbe includere un regime a singola dose efficace per la gonorrea, come cefixima (400 mg per os) seguita da doxiciclina (100 mg per os, due volte al giorno per una settimana) o azitromicina (1 g per os in una dose singola). In situazioni dove la gonorrea è molto meno comune rispetto alle infezioni da clamidia, la terapia iniziale per la cervicite mucopurelenta può coprire solo l'infezione da clamidia (azitromicina o doxiciclina). Il partner sessuale di una donna con cervicite mucopurulenta dovrebbe essere esaminato e dovrebbe essergli prescritto un regime simile a quello scelto per la donna, a meno che i risultati dei test per la gonorrea o l'infezione da clamidia in entrambi i partner consiglino di modificare la terapia.

    MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA

     

    La malattia infiammatoria pelvica (pelvic inflammatory disease, PID) è una combinazione di endometrite, salpingite e peritonite pelvica, risultante da infezioni genitali ascendenti, che di solito originano da una cervicite mucopurulenta gonococcica o da clamidia e/o da aginosi batterica. La PID colpisce prevalentemente adolescenti sessualmente attive e giovani donne, in cui almeno il 90% dei casi è acquisito per trasmissione sessuale. Benché talvolta clinicamente severa, con pelviperitonite franca o ascesso tuboovarico (specialmente, almeno così sembra, tra donne con infezione da HIV), la maggioranza dei casi di PID acuta sono relativamente lievi o perfino subclinici. Tuttavia, anche i casi di PID subclinica possono esitare in danno tubarico, come evidenziato dalla frequente mancanza di storia di diagnosi clinica di PID in donne sieropositive per clamidia con infertilità tubarica o gravidanza ectopica. Conseguentemente, il medico deve sospettare frequentemente una PID nella diagnosi differenziale di dolore addominale lieve, o anche banale, in giovani donne. Questo approccio rappresenta un rilevante cambiamento nell'atteggiamento clinico nei confronti della PID, che veniva considerata solo nella donne con grave dolore annessiale in presenza di elevazione della temperatura, della conta dei globuli bianchi o della velocità di eritrosedimentazione (VES).  La percentuale di casi prodotti da N. gonorrhoeae è recentemente diminuita nella maggior parte dei Paesi industrializzati, una tendenza che riflette la diminuzione di incidenza delle infezioni gonococciche in generale. C. trachomatis rimane una causa comune di PID in molti Paesi. Tuttavia, in alcune aree geografiche dove le organizzazioni per la tutela della sanità pubblica hanno incrementato l'impiego dello screening nelle donne sessualmente attive per le infezioni da clamidia, l'incidenza di PID causata da questo microrganismo si è ridotta. Numerosi altri patogeni contribuiscono alla PID, incluso M. hominis e diversi microrganistni anaerobi della flora vaginale isolati nella vaginosi batterica. La PID si verifica con aumentata frequenza dopo un breve periodo dall'inserzione di un dispositivo contraccettivo intrauterino e l'endometrite può seguire l'induzione di aborto o il parto, specialmente cesareo. t stato dimostrato che le lavande vaginali costituiscono un fattore di rischio per le infezioni pelviche ascendenti, forse perché questa pratica riduce le specie di lattobacilli producenti perossido di idrogeno. I medici non devono prescrivere lavande vaginali (che, va ricordato, non sono efficaci per il trattamento o la prevenzione di alcuna condizione), le quali non dovrebbero essere utilizzate neppure a scopi igienici.

     

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