Infezioni genitali donna 4

INFEZIONI DELLE VIE GENITOURINARIE INFERIORI NELLA DONNA

appunti del dott. Claudio Italiano

cfr  prima:

  • infezioni genitourinarie nella donna  
  • infezioni sessuali nella donna: vaginosi e vaginiti
  • infezioni_sessuali_donna: candidosi vaulvovaginale, malattia infiammatoria pelvica
  • infezioni_sessuali_donna:lesioni ulcerate
  • infezioni_sessuali_donna: proctiti
  • LESIONI ULCERATIVE DEI GENITALI

    L’eziologia delle ulcere genitali non è stata sistematicamente studiata nei Paesi industrializzati per più di vent'anni, salvo nel caso delle recenti epidemie di sifilide e ulcera molle in New Orleans, Louisiana e Jackson (Mississippi). La tabella 129.4 riporta una stima delle diagnosi differenziali in pazienti che si riferiscono a centri per MTS e, per estensione, in individui giovani sessualmente attivi in altri contesti clinici.  L'incidenza e l’eziologia delle lesioni ulcerative dei genitali variano notevolmente nelle diverse aree del mondo. In alcuni centri per MTS in Asia e Africa, le ulcere genitali sono altrettanto frequenti della gonorrea; l'ulcera molle è la causa più comune di ulcerazione genitale. L’herpes genitale era considerato relativamente raro finché studi sierologici e la PCR delle ulcere genitali hanno dimostrato quanto sia comune, specialmente in soggetti infettati da HIV.

    Agenti eziologici causa di ulcere genitali

    Paesi sviluppati

    Paesi in via di sviluppo

     
    Herpes genitale

    50-70%

     dei casi

    10-30 % dei casi

    Sifilide

    10-20

    10-30

    Linfogranuloma venereo

    <1

    0.5

    Donovanosi

    <1

    <1

    Condizioni sconosciute

    10-20

    10-30

    bubbone da linfogranuloma venereo, cioè la tumefazione ai due lati dell'inguineLa donovanosi rende conto della quota maggiore di casi in alcune aree geografiche (per es., Africa meridionale, Australia occidentale, Papua Nuova Guinea e subcontinente indiano) delle uretriti, delle cerviciti mucopurulente e delle vaginiti; l'herpes genitale è la causa più comune e l'ulcera molle è relativamente rara. La sifilide è la seconda forma più comune di lesioni genitali ulcerative nella maggior parte del mondo e pertanto la possìbilità di sifilide deve essere sempre esclusa. Il linfogranuloma venereo (LGV) e la donovanosi (granuloma iunguinale) sono molto rari nel Nord America e in Europa, benché un'epidemia insolita di LGV si sia verificata nelle Baliamas durante gli anni '80 in associazione con l'uso di cocaina in forma di crack e dell'epidemia di HIV. Altre cause di ulcere genitali includono la candidosi e le verruche genitali traumatizzate, entrambe di solito ben riconoscibili. Il trauma di per sé è una causa poco comune di ulcera genitale, a meno che non vi sia una storia chiara di lesione traumatica accompagnata da sanguinamento. La diagnosi differenziale dell'ulcera genitale è ampia e altre condizioni sono più comuni in pazienti più anziani, a basso rischio per MTS, nonché in coloro che si presentano con le-sioni dovute a coinvolgimento genitale di dermatosi più diffuse, come le ulcere delle mucose genitali nella sindrome di Stevens-Johnson. L'ulcera molle, la sifilide, l'herpes genitale e probabilmente tutte le cause di ulcere genitali aumentano l'efficienza della trasmissione sessuale e dell'acquisizione dell'infezione da HIV. Inoltre le ulcere genìtali, specialmente l'ulcera molle e la sifilide, sono molto comuni in popolazioni urbane sessualmente attive con basso stato sociocconomico ed elevata frequenza di prostituzione nonché di uso illecito di sostanze stupefacenti fattori di rischio indipendenti per l'infezione da HIV. Alla fine degli anni '80, negli Stati Uniti, l'ulcera molle e la sifilide si sono diffuse in modo epidemico in queste popolazioni, benché la loro incidenza sia rapidamente declinata dal 1990 al 1995. Nei Paesi industrializzati la diagnosi differenziale delle ulcere genitali in bazienti giovani sessualmente attivi di solito include l'herpes genitale, la sifilide e l'ulcera molle; insieme, queste infezioni probabilmente rendono conto di più del 90% dei casi in cui ulcere genitali distinte sono presenti in pazienti senza dermatosi generalizzate. I reperti clinici sono occasionalmente dimostrativi da un punto di vista eziologico (per es., la presenza di vescicole erpetiche) e in aggiunta alle considerazioni epidemiologiche essi dovrebbero guidare la terapia iniziale in attesa di ulteriori indagini. Tuttavia, la maggioranza delle ulcere genitali non può essere diagnosticata con un certo margine di sicurezza unicamente su basi cliniche. t indispensabile escludere la sifilide in tutti i casi. Benché le indagini sierologiche debbano essere effettuate di routine, circa un quarto dei pazienti con sifilide primitiva, quando si presenta all'attenzione medica, non ha ancora i segnì sierologici dell'infezione. Tutte le lesioni, eccetto quelle altamente caratteristiche di infezione da HSV, dovrebbero essere sottoposte a esame in campo oscuro o test di immunofiuorescenza diretta per la ricerca di Treponema pallidum. Sono disponibili terreni arricchiti selettivarnente per l'isolamento di H. ducreyi. L'impiego di test PCR multipli simultanei (per es., per HSV, T pallidum e H. ducreyi) si è dimostrato valido in recenti studi condotti sulle ulcere genitali, che identificano un agente eziologico in più del 95% dei casi. Tali test non sono commercialmente disponibili.  Nella valutazione delle lesioni ulcerative genitali si raccomandano le linee di condotta esposte qui di seguito.

    Lesioni tipiche dell'herpes genitale.

     

    La diagnosi clinica di herpes genitale viene posta qualora sì osservino tipiche vescicole o pustole, oppure sia presente un grappolo di ulcere dolorose che sono state precedute da un grappolo di lesioni vescicolo-pustolose. Questi aspetti clinici sono sufficientemente tipici da rendere opzionale la conferma della diagnosi mediante isolamento dell'HSV o la rilevazione immunochimica del virus. Un test sierologico per la sifilide deve essere effettuato, non tanto a scopo diagnostico quanto perché questo controllo è indicato in tutti i pazienti con recente diagnosi di MTS.  Dovrebbe essere effettuato un tentativo per isolare H. ducrey, qualora l'ulcera genitale sia dolorosa e sia presente linfoadenopatia inguinale con fluttuazione o cute sovrastante eritematosa nonché quando l'ulcera molle sia prevalente nella comunità quando il paziente sia ad alto rischio per l'ulcera molle (uso di droghe iniettabili o di cocaina "crack, oppure prostituzione) ( quando il paziente abbia avuto una recente esposizione sessuale in un'area endemica per l'ulcera molle (per es., un Paese de terzo mondo o alcune città nordamericane). Deve essere eseguita l'agoaspirazione dai linfonodi ingrossati fluttuanti e il materiale ottenuto va inviato in laboratorio per l'esame diretto coi colorazione di Grani e per l'allestimento colturale volto alla ricerca di H. ducrey e di batteri piogeni. à necessario, inoltre escludere la sifilide mediante l'esame in campo oscuro e quel lo sierologico; quest'ultimo deve essere ripetuto 1-2 settimane, più tardi se i risultati sono inizialmente negativi e se non possono essere confermate altre diagnosi. vescicole ulcerate erpetiche su genitali di donnaLesioni tipiche della sifilide Se le lesioni sono fortemente sospette per una diagnosi di sifilide (per es. non dolorose, non dolorabili, indurite), se è presente adenopatia inguinale dura  non dolorosa o se vi sono dati epidemiologici per sospettarla (per es., un'esposizione recente al contagio), è necessario eseguire un esame all'ultramicroscopio in campo oscuro e un test sierologico rapido per la sifilide. Se i risultati sono negativi e il paziente è affidabile in termini di successivi controlli e di astinenza sessuale, vanno eseguiti due ulteriori esami in campo oscuro nei giorni successivi, prima di iniziare il trattamento, e il test sierologico va ripetuto 1, 2 e 6 settimane più tardi. La colorazione C .T pallidum mediante immunofluorescenza diretta è abbastanza affidabile e dovrebbe essere preferita se non vi sono esaminatori con esperienza per l'esame in campo oscuro. Ulcere genitali croniche Quando le ulcere genitali persistono oltre l'usuale decorso dell'herpes (2-3 settimane) o di quello dell'ulcera molle e della sifilide (fino a 6 settimane) e non si risolvono con una terapia antimicrobica sindromica, oltre agli usuali test per l'herpes, la sifilide e l'ulcera molle, è indicata l'esecuzione della biopsia per escludere la donovanosi, il carcinoma altre dermatosi non veneree. Andrebbe inoltre eseguito un te per la diagnosi di infezione da HIV, dal momento che l'herpes cronico persistente genitale è comune nell'infezione da HIV.  Trattamento delle ulcere genitali In linea teorica, il trattamento delle ulcere genitali non andrebbe iniziato fino a che non venga posta una diagnosi di certezza; tuttavia può rendersi talvolta necessario il trattamento sindromico immediato delle ulcere genitali acute (dopo la raccolta di tutti i campioni necessari per la diagnosi), per esempio quando si ritenga che un paziente possa non ritornare per il controllo o possa continuare essere sessualmente attivo. Il trattamento iniziale ìn tali casi dovrebbe includere 2400000 unità di benzatina-penicillina G pi trattare una possibile sifilide primaria. La terapia empirica in mediata per l'ulcera molle è altresi indicata quando il paziente è stato esposto al contagio in un'area in cui questa malattia è endemica e, particolarmente, quando è in atto o imminente la suppurazione dei linfonodi regionali. Per i pazienti con episodi iniziali di herpes genitale o anorettale è indicata una terapia sistemica immediata con aciclovir. Infine, una terapia antimicrobica empirica può essere indicata nel caso in cui le ulcere persistano e la diagnosi non venga chiarita dopo 12 settimane di osservazione e ripetuti tentativi di diagnosticare l'herpes, la sifilide e l'ulcera molle. I vaccini candidati contro HVS-2 sono stati sottoposti a studi clinici; un candidato vaccino costituito da una subunità è recentemente apparso inefficace nella prevenzione dell'infezione da HSV-2. Se un qualche vaccino dovesse dimostrarsi efficace nella prevenzione dell'herpes genitale, la popolazione che andrebbe immunizzata contro l'HSV-2 comprende i partner non infetti di persone con herpes genitale e forse tutti i soggetti giovani prima dell'inizio dell'attività sessuale. 1 vaccini candidati sono anche sperimentati per valutare la loro efficacia nel ridurre il decorso dell'herpes genitale recidivante.

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