Inusfficienza pancreatica esocrina

INSUFFICIENZA PANCREATICA ESOCRINA (IPE)

appunti del dott. Claudio Italiano

Pancreas esocrino

Manifestazioni cliniche e malassorbimento dei lipidi

L'IPE deriva da un'alterazione della produzione, del rilascio o della degradazione degli enzimi pancreatici, che determina cattiva digestione e malassorbimento delle sostanze nutritive, so­prattutto dei lipidi. L'IPE può essere provocata da diverse condizioni patologiche, tra cui la pancreatite acuta o cronica, la fibrosi cistica, le neoplasie del pancreas, gli interventi chirurgici addominali, quali la gastrectomia o la duodenopancreatectomia. I sintomi più comuni dell'IPE includono steatorrea (eccessiva presenza di grassi nelle feci, che le rendono lucide e untuose), perdita di peso, dolore e crampi addominali. La sintomatologia è sempre correlata a una digestione inadeguata dei lipidi. Durante il decorso clinico, mentre la digestione delle proteine e dell'amido continua ad avvenire entro i livelli fisiologici anche in presenza di una grave forma di IPE, il malassorbimento dei lipidi diventa il segno principale e la causa della sintomatologia clinica e delle carenze nutrizionali. La cattiva digestione dei lipidi esita in malnutrizione, conseguente al mancato assorbimento delle vitamine liposolubili A, D, E, K e alla riduzione dell'apporto di micronutrienti e di lipoproteine circolanti, condizioni associate a un rischio di morbilità e mortalità secondaria maggiore rispetto a quello presente nella popolazione generale. Il malassorbimento dei lipidi può essere causato da diversi fattori: ridotta produzione di lipasi pancreatiche, distruzione del parenchima ghiandolare, ostruzione del dotto pancreatico, resezione chirurgica. La mancata digestione dei lipidi può inoltre causare o esacerbare i disturbi della motilità gastrointestinale, alterando la regolazione neuro-ormonale. La presenza di cibo non digerito nell'intestino modifica infatti la produzione di CCK, che si traduce in uno svuotamento rapido dello stomaco e in un'alterata motilità antroduodenale e biliare. Il rapido transito del cibo a livello intestinale impedisce un'adeguata emulsione dei lipidi con la bile e con gli enzimi pancreatici, alterando il processo digestivo e l'assorbimento e modificando la funzionalità del pancreas. L'IPE è stata riscontrata anche nel 43% dei soggetti diabetici insulino-dipendenti e nel 33% dei pazienti affetti da diabete di tipo 1, probabilmente come complicanza dell'insufficienza pancreatica endocrina. In questi pazienti TIPE si manifesta in forma debole-moderata; i livelli di lipasi, tutti > 10%, non sembrano però giustificare il ricorso alla terapia.

Test diagnostici

 

 

La valutazione della funzionalità del pancreas esocrino ha un ruolo rilevante nella diagnosi di IPE primaria o secondaria a patologie pancreatiche note o dopo chirurgia gastrointestinale, o ancora nei casi di pancreatite cronica non identificati attraverso le tecniche di imaging. I risultati dei test diagnostici possono fornire anche indicazioni in merito all'eventuale som­ministrazione della terapia di sostituzione enzimatica. La diagnosi di IPE può essere effettuata mediante misurazioni enzimatiche dirette o indirette in diversi campioni biologici.  Il test della secretina è la misurazione diretta più semplice e comunemente utilizzata. Questo test viene eseguito mediante un tubo gastroduodenale, utilizzato per la raccolta dei campioni, effettuata a intervalli di 15 minuti, per un'ora dopo la stimolazione di secretina. Il gold standard per un'accurata valutazione della funzionalità del pancreas esocrino è però il test della secretina-ceruleina o della secretina-pancreozimina.

Insufficienza pancreatica esocrina primaria.

Fisiopatologia

Perdita di parenchima pancreatico; ostruzione del dotto pancreatico.

Le cause

Pancreatite cronica
Fibrosi cistica
Pancreatite acuta grave
Carcinoma del pancreas
Resezione pancreatica

Insufficienza pancreatica esocrina secondaria .

Fisiopatologia

Rilascio inadeguato di CCK/secretina;
diminuzione del pH intraluminale nel piccolo intestino, o secrezione non coordinata di enzimi pancreatici e bicarbonato in seguito a un pasto

Le cause

Celiachia
Malattia di Crohn
Resezione gastrica
By-pass gastrico
Duodenocefalopancreasectomia
di Whipple
Sindrome da intestino corto
Sindrome di Zollinger-Ellison
 

 Le misurazioni dirette dei livelli enzimatici presentano due svantaggi: il costo e la necessità di essere effettuate presso centri specializzati.  Il test dell'elastasi-1 fecale è uno dei test indiretti più frequentemente utilizzati per la diagnosi dell'IPE in stadio avanzato, tuttavia mostra scarsa sensibilità per la diagnosi delle fasi precoci dell'insufficienza pancreatica. Meno frequente è invece l'utilizzo dei test per la de­terminazione della steatorrea a 24 e 72 ore, sebbene il gold standard per la diagnosi della cattiva digestione dei lipidi sia la quantificazione del coefficiente di assorbimento dei lipidi (CFA), effettuata dopo la determinazione della steatorrea mediante il testVan de Kamer. Questi test indiretti sono caratterizzati da una limitata compliance da parte dei pazienti, che prima di effettuare le misurazioni devono seguire una dieta standard contenente circa 100 g di lipidi giornalieri per 5 giorni consecutivi e raccogliere le feci prodotte negli ultimi 3 giorni prima dell'esame. La difficoltà di maneggiare i campioni durante le analisi di laboratorio aggiunge un'ulteriore difficoltà all'esecuzione dei test. Recentemente è stato introdotto nella routine diagnostica il test indiretto 13C-MTG (mixed 13C-triglycerìde breath), una misurazione semplice ed efficace. Il substrato marcato, somministrato al paziente insieme al pasto, viene idrolizzato nell'inte-stino a opera degli enzimi pancreatici, as-sorbito e metabolizzato nel fegato. In seguito al metabolismo epatico, viene rilasciata 13C02, eliminata attraverso la respirazione. La quota di 13C02 espirata riflette la funzionalità del pancreas esocrino ed è quantificata mediante la spettrometria di massa. Il test ha sensibilità superiore al 90%.
 

Liquido biologicoTest diagnosticiIPE lieveIPE graveCommento
Siero• Enzimi pancreatici
• Aminoacidi plasmatici
 
• Bassa
• Buona (non specifico)
 
• Bassa
• Buona (non specifico)
 
Respiro•Test ottanoato
• Sampling spot del respiro
 
• Bassa
•Necessità di valutazione
 
• Buona
• Necessità di valutazione
 
• Costoso
 
Succo duodenale• Stimolazione con secetina e ceruleina
• Sampling in corso di ERCP con stimolazione secretinica
• Valutazione con CPRM e stimolazione con secretina
• Elevata
• Bassa
• Bassa
 
• Elevata
• Buona
• Buona
 
• Sgradito, laborioso, costoso
• Invasivo, laborioso, costoso
• Costoso
 
Urine• PABA test
• Pancreolauryl test
 
• Bassa
• Bassa
 
• Buona
• Buona
 
• Non in commercio
• Non in commercio
Feci•Chimotripsina fecale

•Elastasi 1 fecale

• Lipidi fecali

•Colorazione con Sudan

•Discreta

• Bassa

• Bassa

•Bassa

• Discreta

 

indice di neurologia