Le intertrigini.

appunti del dott. Claudio Italiano

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Arriva il caldo e con esso si suda di più. Le persone obese presentano delle lesioni della cute nelle regioni delle pieghe del loro corpo, cioè nelle regioni sottomammarie, nelle pieghe dell’inguine, sotte le ascelle ed ai glutei.

Si tratta delle intertrigini, cioè infezioni da miceti o micosi ed in questo caso da candida albicans .Sono sicuramente queste candidosi cutanee le lesioni dermatologiche di più comune riscontro in clinica, specie nelle persone affette da diabete mellito perché in esse le cellule della difesa o globuli bianchi sono anergici, cioè senza forza, per cos’ dire. Qui, come dicevamo, sono colpite prevalentemente le pieghe soltomammaria ed inguinali, dove il sudore e la macerazione della cute predispongono all’infezione micotica. Le manifestazioni iniziano dal fondo della piega con la scomparsa di una ulcerazione della cute, una sorta di ragade molto dolente e pruriginosa al tempo stesso che invita il paziente a grattarsi ed ad estendere ulteriormente l’infezione. Quindi sono interessate le due superfici contrapposte, dove è possibile apprezzare eritema e piccoli elementi vescicolo-pustolosi che si estendono successivamente, in modo speculare, ad ambedue le superfici di contatto. Nella fase conclamata è evidente una chiazza a limiti  netti, di colore rosso lucido, quasi laccata; i bordi mostrano una tipica desquamazione a collaretto sui bordi ed al di fuori della chiazza rossa vi sono tipiche lesioni satelliti succulente. L’essudazione della zona infiammata è molto evidente, tanto che la pelle sembra unta, con squame e croste ed intenso dolore. L’odore è nauseabondo, putrido.  Una forma classica è quella della regione anale che si sviluppa nell’anziano obeso, specie se portatore di pannolone. La lesione è favorita dal calore e dalla macerazione cutanea, appunto nel paziente portatore del pannolone plastificato che tiene la pelle umida di urina e sudore, specie se non si procede ad adeguata detersione della cute ed al cambio del pannolone. La presenza di peli e di follicoli, favoriscono l’estendersi in profondità dell’infezione e talora il processo infettivo interessa le emorroidi e la regione perianale, potendo estendersi al retto come proctite o alla vagina come vaginite ed, infine, causare delle strane coliti infettivi ed enteriti da candida che non rispondono alle normali cure con rifamixina.  Tali enteriti, contrariamente a quanto il medico possa ritenere, sono di assai facile riscontro nella pratica clinica di reaparto, specie nei pazienti anziani istituzionalizzati e che hanno effettuato diversi trattamenti antibiotici. Altra forma di intertrigine è la candidosi perianogenitale dei neonati (diaper rash). Le lesioni iniziano a livello perianale e si estendono rapidamente a tutta l’area coperta dal pannolino, caratterizzandosi per la presenza di eritema e di numerose piccole pustole a contenuto bianco-giallastro. In seguito alla confluenza delle lesioni ed alla loro rottura si hanno delle aree macerate, erose e gementi essudato, con figurazione a girlanda. L'affezione risulta più frequente nel lattante, iniziando dalla seconda-terza settimana di vita. La Candida endogena, eliminata con le feci, trova nell'area coperta e "occlusa" dal pannolino un terreno ideale per la sua crescita, favorita anche dal ristagno ch feci ed urine e dall'immaturità dei sistema di difesa immunitarlo dell'ospite.  

Dermatite seborroica delle pieghe .

 L'affezione  mostra decorso cronico con esacerbazioni, fine desquamazione nel centro delle chiazze ed assenza di lesioni satelliti. E' possibile peraltro che su queste manifestazioni si sovrammetta una candidosi o una Intertrigini batterica. L'Intertrigini anale va distinta inoltre dalla ossiuriasi (lesioni da grattamento con possibile eczematizzazione) e dal lichen simplex dove l'eritema è meno intenso e il quadro clinico è dominato dall'accentuazione della normale quadrettatura dei disegno di superficie.  

D i a g n o s i  d i f f e r e n z i a I e

 Esistono molti quadri dermatologici di lesioni sovrapponibili all'intertrigine per i quali è opportuna un'attenta diagnosi differenziale.

 Intertrigini meccaniche o confrizionali.  

Queste forme colpiscono ugualmente soggetti obesi, neonati e bambini compresi. Più frequenti dopo una malattia acuta o uno stress fisico sono facilitate dalla alcalinizzazione dei pH cutaneo da un'alterata sudorazione e possono costituire il punto di partenza per le intertrigini da Candida o da batteri. Il quadro clinico è solitamente poco flogistico (talora tuttavia si possono osservare essudazione e macerazione intensa), distinguendosi da quello di una candidosi anche per l'assenza della desquamazione a livello dei bordi e delle lesioni satelliti. Su una intertrigine confrizionale può insorgere il cosiddetto eczema íntertriginoso a decorso solitamento cronico con modesti segni di flogosi  

 Tinea cruris

Si caratterizza per le tipiche con centro dei colorito della cute normale o eritemato‑brunastro, con minima desquamazione pitiriasica. 1 margini, di colorito eritematoso più vivo, sono rilevati e sormontati da elementi vescicolo‑pustolosi (nelle forme di più lunga durata possono essere presenti anche papule) e piccole squame. La tinea crurís, che preferisce soggetti di sesso maschile e d'età giovane‑adulta, non necessariamente obesi, si localizza a livello della radice della coscia, nella sua parte interna dove "poggia" lo scroto La cute dello scroto e la regione perigenitale, a differenza della candidosi, è solitamente risparmiata venendo interessata dall'infezione solo nelle forme estese e di lunga insorgenza.

 Eritrasma

Comune Intertrigine da Corynebacterium minutissimum  preferisce soggetti anziani obesi con iperidrosi e scarsa igiene, colpendo fino al 20% della popolazione. Si caratterizza per il colorito uniforme brunastro delle lesioni, ricoperte da una fine desquamazíone pitiriasica, più evidente con la manovra del grattamento. La possibile la presenza, intorno alla chiazza, di pìccole lesioni puntiformi lenticolari con le stesse caratteristiche. nato dall'accentuazione della normale quadrettatura dei disegno di superficie.

 Candidosi delle piccole pieghe .

Le piccole pieghe più interessate sono gli spazi interdigitali.

La candidosi è favorita dal ristagno di sudore, di acqua (abitudine comune di non asciugarsi fra le dita o di asciugarsi velocemente!) e di residui di sapone.  

L'intertrigine delle mani si localizza di solito tra 3' e 4' dito, dove lo spazio interdigitale è meno ampio. Risultano particolarmente a rischio casalinghe, fornai, pasticcieri e personale sanitario La malattia si caratterizza per una erosione umida di colore rosso vivo, circondata da un collaretto di pelle biancastra edematosa e macerata. Soggettivamente è presente prurito e bruciore; la presenza di ragadì comporta anche vivo dolore. Si può associare una perionissi che riconosce gli stessi fattori favorenti.  A livello dei piedi, l'infezione si localizza preferenzialmente nell'ultimo spazio interdigitale, il meno ampio, dove le superfici delle dita sono a più stretto contatto tra di loro. Nei casi dubbi può essere di aiuto l'esame con la luce di Wood (fluorescenza di intenso colore rosso corallo).

Intertrigini batteriche

Sono solitamente sostenute da streptococchi e/o anaerobi e preferiscono, anch'esse, soggetti anziani ed obesi e sono favorite dal caldo‑umido. Le lesioni, di colorito eritemato-bru nastro, possono essere macerate, in particolare nel fondo della piega. A differenza delle candidosi mancano le lesioni satelliti .

 Psoriasi delle pieghe (psoriasi inversa)

La diagnosi differenziale può risultare difficile, specie quando mancano le tipiche manifestazioni nelle sedi classiche. Sono dì aiuto la presenza di un lieve infiltrato nelle lesioni, la maggio~ re estensione delle stesse e l'assenza di lesioni satelliti.

Candidosi delle piccole pieghe

Le piccole pieghe più interessate sono gli spazi interdigitali. La candidosi è favorita dal ristagno di sudore, di acqua (abitudine comune di non asciugarsi fra le dita o di asciugarsi velocemente!) e di residui di sapone. L'intertrigine delle mani si localizza di solito tra 3' e 4' dito, dove lo spazio interdigitale è meno ampio. Risultano particolarmente a rischio casalinghe, fornai, pasticcieri e personale sanitario La malattia si caratterizza per una erosione umida di colore rosso vivo, circondata da un collaretto di pelle biancastra edematosa e macerata. Soggettivamente è presente prurito e bruciore; la presenza di ragadì comporta anche vivo dolore. Si può associare una perionissi che riconosce gli stessi fattori favorenti. A livello dei piedi, l'infezione si localizza preferenzialmente nell'ultimo spazio interdigitale, il meno ampio, dove le superfici delle dita sono a più stretto contatto tra di loro. Risultano a rischio, oltre che soggetti con iperidrosi anche quelli che indossano calzature con azione occlusiva: scarpe antinfortunistiche, stivali in gomma ecc.  

La diagnosi differenziale si impone con la tinea pedis., dove mancano i fenomeni macerativi e la lesione non appare biancastra e macerata, ma finemente desquamata con squame lamellari.  Ancora c’è da dire che sulla lesione da candida si possono impiantare i batteri determinando una intertrigine batterica, in genere da gram positivi (strepto e stafilococchi o batteri difterioidi oppure da batteri gram negativi con macerazione ed essudazione delle lesione ben più grave.

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