Studio dell'ipertensione portale

Lo studio dell'ipertensione portale

 

appunti del dott. Claudio Italiano

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  • Si elencano le indagini indicate per il paziente con ipertensione portale:

    Endoscopia digestiva

    La presenza di varici esofagee all'endoscopia è già di per sé diagnostica di ipertensione portale. Per lo sviluppo di varici esofagee è necessario infatti che la pressione portale sia superiore a 10 mmHg. Non vi è invece accordo tra i vari autori sui rapporti tra grado delle varici e pressione portale. L'endoscopia digestiva permette anche di diagnosticare la presenza di varici gastriche c/o di gastropatia ipertensiva portale i cui rapporti patogenetici con ì livelli di pressione portale non sono ancora chiariti. Indicativi del rischio di sanguinamento da rottura di varici esofaaee si sono dimostrati soprattutto la gravità del quadro endoscopico delle varici, la presenza di varici gastriche e l'entità della compromissione della funzione epatica. Hanno più probabilità di andare incontro a sanguinamento da rottura delle varici esofagee i pazienti con varici grandi e presenza di «segni rossi» (cherry red spots e red wale markings) alla esofagogastroscopia e che presentino contemporaneamente una marcata compromissione della funzione epatica.  Recentemente è stato proposto l'utilizzo dell'eco-endoscopia che permette una migliore visualizzazione delle varici ma la cui utilità clinica non è ancora stata dimostrata.  

     

    Ecografia

    L'ecografia rappresenta una metodica non invasiva molto utile per diagnosticare la presenza di ipertensione portale e la sua eziologia. Essa permette di valutare la morfologia e il calibro della vena porta e delle sue tributarie (vena mesenterica superiore e vena splenica) nonché di valutare le vene sovraepatiche. Con questo esame è possibile dimostrare la presenza di trombosi e quindi la non pervietà dei vasi. L'ecografia evidenzia inoltre la presenza di circoli collaterali (vena paraombelicale, circoli spleno-renali e spleno-retroperìtoneali etc.), permette di misurare le dimensioni della milza e mostra la presenza di eventuale versamento ascitico.   Nei pazienti con ipertensione portale può verificarsi una dilatazione delle vene porta (calibro maggiore di 1.3 cm), mesenterica superiore e splenica (calibro maggiore di 1.0 cm), ma tale caratteristica è presente solo nel 50% dei casi . Non vi sono dati concordi in letteratura sulla relazione tra calibro della porta e delle tributarie e gradiente porto-epatico. Alcuni lavori dimostrano una correlazione tra calibro della vena porta e delle sue tributarie e gradiente portoepatico, altri affermano che non esiste una correlazione significativa. Alcuni autori hanno dimostrato una correlazione fra la dilatazione portale e la presenza di varici. Secondo Cottone I' un calibro portale superiore a 17 mm (o splenico o mesenterico > 12 mm) è predittivo della presenza di grandi varici mentre non ci sono varici se il calibro della vena porta è inferiore a 13 mm. Weill 18 riporta che un calibro della vena splenica superiore a 20 mm è un segno da considerare specifico di ipertensione portale; ma la dilatazione di questa vena è fortemente dipendente dalla splenomegalia. Nei soggetti con ipertensione portale l'incremento del calibro con l'inspirio, presente nei soggetti normali, è assente o poco evidente < 10%). Tale reperto ha mostrato una sensibilità dell'80% ed una specificità del 100% nella-diagnosi di ipertensione portale 12. Secondo altri autori l'assenza di variazioni del calibro delle tributarie portali con gli atti respiratori in assenza di dilatazione portale (calibro < 13 mm) non è predittiva della presenza di varici esofagee.  Un altro rilievo ultrasonografico specifico di ipertensione portale è la presenza di circoli collaterali. La vena paraombelicale risulta ricanalizzata nel 15-34% dei soggetti cirrotici . Il riscontro di un diametro di tale vaso superiore a 3 mm è quindi altamente suggestivo di ipertensione portale. Altri circoli visualizzabili e significativi di ipertensione portale sono quelli epigastrici, spleno-retroperifoneali e spleno-renali. I valori di calibro della vena gastrica sinistrato che la dilatazione della vena gastrica sinistra correla con il gradiente porto-epatico e con la presenza di varici esofagee.  Nella cirrosi epatica è spesso presente una splenomegalia legata da un lato all'ìpertensíorte portale dall'altro alla malattia epatica da HCV. E’ stata descritta una correlazione fra diametro bipolare della milza e pressione portale , ma Schmassmann et al  hanno osservato come il rischio di emorragia da rottura di varici non sia significativamente correlato al diametro splenico. Infine l'ultrasonografia è utile per diagnosticare la trombosi portale soprattutto di vecchia data (trombo iperecogeno), mentre la trombosi recente è eco-priva e indistinguibile dal sangue. In quest'ultimo caso la diagnosi può essere fatta con l'ausilio della tecnica Doppler.  

    Eco-doppler

    Varici esofagee di secondo grado

    Gastroscopia: varici esofagee con segni rossi per rischo e/o recente sanguinamento

     L'aggiunta dell'esame Doppler all'ecografia aumenta l'utilità diagnostica di tale metodica. E’ ormai largamente accettata in letteratura la specificità dell'esame Doppler nell'indicare la presenza e la direzione del flusso sanguigno. L'alta sensibilità della tecnica Doppler per il riconoscimento della trombosi portale, anche se recente e quindi non identificabile con la sola ecografia, è stata largamente dimostrata. Alcuni autori hanno dimostrato come nella cirrosi epatica sia possibile evidenziare una spontanea inversione del flusso nell'albero portale. Gaiani et al 13 in un'ampia casistica hanno riscontrato come nell'8.3% dei pazienti cirrotici fosse presente una spontanea inversione dei flussi portale (3.1 %), splenico (3. 1 %) o mesenterico (2.1 ), spesso correlata alla presenza di circoli collaterali portosistemici come quelli spleno-renali. Questa caratteristica è correlata con lo score di Child, con la frequenza di encefalopatia e con un minor rischio di sanguinamento da varici esofagee.  Relativamente alla velocità inedia del sangue nell'albero portale nei soggetti normali si trovano in letteratura valori mediamente compresi tra 15 e 21 cm/seC . Nei soggetti cirrotici la velocità media portale si riduce progressivamente aumentando la gravità della malattia. Nei pazienti con ipertensione portale tali valori sono comunque significativamente ridotti (<10-12 cm/sec). Zironi et al, nello studio appena citato, hanno dimostrato che una velocità portale media inferiore a 15 cm/sec è un segno diagnostico indiretto di ipertensione portale con una specificità del 96% e una sensibilità dell'88%. Il riscontro di un flusso portale ridotto può essere associato ad una elevata probabilità di sanguinamento da varici . Il flusso portale dei soggetti cirrotici presenta fluttuazioni durante la giornata in relazione ad alterazioni dei ritmi circadiani degli ormoni circolanti. L'assenza, l'inversione o la stasi del flusso sovraepatico permette invece di porre diagnosi di sindrome di Budd-Chiari.  Relativamente all'albero arterioso splancnico è interessante la valutazione emodinamica dell'arteria mesenterica superiore, dell'arteria splenica e dell'arteria epatica. Nell'ipertensione portale si riscontra comunemente una riduzione degli indici di resistenza dell'arteria mesenterica superiore, in accordo con la teoria dell'iperaflusso splancnico. Il flusso dell'arteria splenica risulta aumentato nei pazienti con cirrosi epatica come pure quello dell'arteria mesenterica superiore. Dati recenti hanno dimostrato come, nonostante l'aumento del flusso splenico, gli indici di resistenza arteriosa splenica aumentino nella cirrosi epatica, come pure nella trombosi portale non-cirrotica, mentre si normalizzino dopo trapianto di fegato o dopo shunt spleno-renale o porto-sistemico. Tale dato è stato messo in rapporto con l'aumento delle resistenze all'efflusso splenico secondario all'ipertensione portale. Anche gli indici di resistenza arteriosi epatici sono risultati aumentati nei soggetti cirrotici. Tale crescita sembrerebbe trovare una spiegazione fisiopatologica comune a quella dell'aumento delle resistenze portali con le quali gli indici di resistenza arteriosa epatica sono risultati correlati.

    Risonanza magnetica

     

    Questa metodica consente di ottenere una valutazione angiografica non invasiva, mediante mezzo di contrasto non-iodato, da cui, similmente all'eco-doppler, si possono ottenere informazioni qualitative e quantitative sull'ipertensione portale. E’ infatti possibile misurare la direzione e la velocità di flusso portale, con risultati correlati a quelli dell'eco-doppler. I dati della letteratura, ancora molto scarsi, sembrano confermare la riduzione della velocità di flusso portale nella cirrosi. Questa metodica, il cui limite è costituito dal costo e dalla necessità di un apposito software, in teoria ha il vantaggio, rispetto al Doppler, di essere. indipendente dall'operatore, di non essere limitata dall'obesità, e di non richiedere una correzione per l'anello di insonazione.

    L'utilizzo delle tecniche radioisotopiche è stato proposto per la diagnosi e la quantificazione degli shunt porto-sistemici secondari all'ipertensione portale. La valutazione dell'indice di shunt per esempio prende in considerazione il rapporto fra la radioattività cardiaca e la somma di radioattività cardiaca ed epatica dopo somministrazione del tracciante per via enterale. E’  stato suggerito che tale indice possa essere in grado di differenziare la cirrosi dall'epatite cronica, di valutare la progressione della malattia, di consentire informazione prognostiche.

    vedi anche  l'indice di epatologia