Insufficienza renale acuta

Insufficienza renale acuta (IRA).

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Definizione

Si parla di insufficienza renale acuta quando si ha la riduzione della produzione di urina e, dunque, oliguria con aumento delle scorie azotate dell’organismo e della creatininemia.

Oliguria se le urine sono < a 500 ml/die

Anuria se le urine sono < 200 ml/die

Il 15% dei casi presenta una diuresi normale o, addirittura,poliuria, per cui il segno che compare è la presenza nel plasma di sostanze che di norma devono essere contenute nelle urine.  Se non si attua la prassi della dialisi, l’IRA evolve verso l’uremia terminale e l’exitus.

 

Cause di Insufficienza Renale Acuta (IRA)

Perché si può determinare una IRA?

Le cause sono molteplici e riconoscono un danno:
-prerenale
-renale
-postrenale

Classicamente le cause di insufficienza renale vengono classificate in base alla sede anatomica del danno renale. È pertanto necessario ricordare che:

1.il sangue arriva al rene attraverso le arterie renali
2.viene filtrato a livello glomerulare
3.il filtrato glomerulare passa attraverso i tubuli renali e viene in gran parte riassorbito
4.Il fluido finale (le urine) lascia il rene attraverso le vie escretrici (pelvi renale, uretere, vescica, uretra)

Una alterazione della funzione renale (acuta o cronica) può essere causata da qualsiasi processo che altera qualunque di queste strutture e/o la loro funzionalità.

Si parlerà pertanto di cause prerenali di IRA (IRA prerenale) quando vi è un'alterazione dell'elemento 1, cause renali di IRA (IRA renale) quando gli elementi interessati sono il 2 od il 3 e di IRA post renale (od ostruttiva) quando l'elemento interessato è il 4. Molte di queste condizioni possono determinare IRA o insufficienza renale cronica in relazione alle modalità di presentazione e di progressione della malattia.
 

Le cause prerenali riconoscono un deficit circolatorio come un fatto ischemico del rene, oppure, più di frequente, il paziente può presentare oligo-anuria prima dell’exitus per insufficienza di pompa cardiaca e crollo della pressione arteriosa, o, più semplicemente, per una emorragia imponente con shock, per disidratazione con ipotensione, o shock, per esempio nelle condizioni di vomito incoercibile o per diarrea acuta o per colpo di calore, specie nell’anziano con riflesso della sete torpido. L'ipotensione comporta una improvvisa riduzione del flusso di sangue ai tubuli e, di conseguenza, la necrosi di alcuni di essi (necrosi tubulare acuta). L’IRA renale riconosce cause disparate. Noi sappiamo che le arterie renali si suddividono all'interno del rene in vasi sempre più piccoli che giungono ai glomeruli renali. Questo sistema vascolare intrarenale può essere sede di processi arteriosclerotici che riducono lentamente e progressivamente il calibro dei vasi e quindi il flusso di sangue ai glomeruli, per cui si parla di nefroangiosclerosi; tuttavia, per motivi non noti, le arteriole possono acutamente ostruirsi. A volte è ipotizzabile che l'acuto peggioramento sia dovuto a microemboli di colesterolo. In tal caso si ha una IRA, le cui cause non sempre sono facili da identificare e che frequentemente non ha una terapia specifica. Altre volte sono processi autoimmuni che distruggono il glomerulo, cioè le glomerulonefriti, come per esempio la  glomerulonefrite acuta poststreptococcica, malattia acuta, che spesso determina una rapida ed importante compromissione della funzione renale, di solito completamente reversibile. Questa si rende clinicamente evidente con un rapido ed importate peggioramento della funzione renale che frequentemente può essere reversibile. Le cause renali riconoscono un evento tossico, con fattori scatenanti quali l’impiego di antiinfiammatori non steroidei=FANS che inibiscono la sintesi di prostaglandine  l’impiego di farmaci quali gli ACE-inibitori. Ancora alcuni antibiotici hanno notevole nefrotossicità; stiamo parlando di antibiotici appartenenti alla famiglia degli amino glicosidi, o le più comuni cefalosporine e l’amfotericina B. I citostatici come il cisplatino, il metotrexato, la ciclosporina, i Sali d’oro, i mezzi di contrasto usati in radiologia in pazienti con la funzionalità renale compromessa, specie se i pazienti sono affetti da plasmocitoma o da Malattia di Waldestrom, specialmente se si tratta di pazienti diabetici in terapia con metformina (!) La causa di danno tubulare e del tessuto situato fra i tubuli (detto tessuto intestiziale) sono i farmaci. Il danno in questo caso può instaurarsi lentamente (come ad es. il danno tossico da analgesici non steroidei o FANS) ed in tal caso causare un'insufficienza renale cronica, ovvero instaurarsi rapidamente o per alterazioni acute dell'emodinamica renale (danno acuto da FANS) o con un meccanismo immuno-allergico. Si ha quindi un'intensa reazione con infiltrazione del tessuto interstiziale da parte di globuli bianchi; il tessuto compresso ed alterato perde rapidamente la sua funzionalità e si genera una IRA. Una rapida identificazione della patologia, la rimozione della causa (il farmaco che l'ha generata) e la terapia (di norma con cortisonici) può condurre ad una guarigione rapida e completa. Altre cause renali sono quelle ostruttive, nel senso che sostanze come il glicole etilenico, il liquido dei radiatori, possono precipitare nei tubuli renali e causare ostruzione, così come i fatti emolitici da incidenti trasfusionali e la miolisi dei traumi (crush syndrome), da abuso di farmaci, delirio da astinenza alcolica, eccessivo sforzo fisico,da impiego di ipolipemizzanti  come gli inibitori della HMG-CoA-reduttasi o i fibrati. Le cause postrenali sono gli ostacoli al flusso urinario per ostacoli del bacinetto renale (per esempio calcoli a stampo) o nell’uretra.

Clinica.

Il paziente con IRA non presenta segni tipici, ma sintomi vaghi come astenia, nausea e torpore con labilità neuropsichica ed in taluni può perfino mancare l’oliguria.

L’IRA, classicamente, se non trattata da luogo a 4 stadi:

1) Lo stadio delle lesioni renali che si associa a shock con neurotossine
2) Lo stadio dell’oligo-anuria con ipervolemia ed edema cerebrale, edema polmonare ed iperpotassemia con acidosi metabolica
3) La poliuria con perdita di acqua, sodio e potassio
4) La guarigione con normalizzazione della diuresi
 

Radiologia del torace di un soggetto scompensato, dove il cuore è enorme e, tra l'altro, il versamento imponente di sinistra ha finito per fare collabire un intero polmone.Complicanze

Il polmone va incontro alla sindrome detta “polmone da shock” o ARDS, oppure presenta il quadro del polmone con edema, cioè il “fluid lung” fino alla polmonite con respiro superficiale.

Il cuore presenta ipertensione con ipervolemia, insufficienza cardiaca, pericardite e versamento.

L’apparato gastrointestinale può presentare la gastrite uremica, la peritonite e le ulcere da stress

Il SNC presenta il quadro dell’edema cerebrale

Il sistema ematopoietico presenta anemia, piastrinopenia ed alterazioni delle piastrine.

Il sistema immunitario presenta un indebolimento delle difese con infezioni, polmoniti, sepsi ecc.

Diagnosi differenziale.

Va fatta diagnosi differenziale con l’oliguria funzionale, un quadro che si instaura quando l’apporto di liquidi è insufficiente e l’azotemia si impenna mentre la creatinina lo fa meno. In questa fase si deve correggere l’oligo-anuria con apporto di liquidi, prima che il quadro peggiori fino all’IRA.

Diagnosi

Si avvale di esami quali il controllo del gruppo renale, cioè azotemia, creatinina, sodio e potassio, ed una emogas; gli esami sulle urine valuteranno il sedimento, la proteinuria, il peso specifico, l’osmolalità, l’urea ed il sodio. In caso di sospetto di Glomerulonefrite rapidamente progressiva si potranno richiede gli ANCA. L’ecografia renale nell’IRA valuta il rene edematoso e sofferente, mentre nell’IRC valuterà che i reni sono piccoli e grinzi o se ci sono calcoli si avrà il bacinetto renale dilatato. L’RX del torace valuterà se il polmone è in edema polmonare. Anche i vasi renali potranno essere studiati con angiografia digitale per sottrazione. Infine vanno indagate cause infettive di IRA, come le infezioni da Hantavirus e da E.coli enteroemorragica.

Terapia.
macchina emodialitica

Macchina emodialitica

Il trattamento di una IRA è altamente specialistico ed urgente. Il nefrologo può prescrivere delle soluzioni glucosato-salino-elettrolitiche se ritiene opportuno idratare il paziente, per esempio nelle condizioni di ipovolemia e di disidratazione. Quindi si possono impiegare i diuretici dell’ansa, come per es. la furosemide che incrementa la diuresi ma nulla può fare per incrementare il filtrato. Si può usare anche il mannitolo al 20% per incrementare la volemia. In caso di iperpotassemia vengono utilizzare le resine, come il Kayexalate ed in caso di acidosi metabolica il bicarbonato di sodio.  Se la diuresi, nonostante la furosemide dosata in maniera generosa anche a 500-1000 mg in 250 ml di fisologica, non supera le 50 ml/ora, l’IRA va trattata in dialisi.

Indicazioni della dialisi

Quando la dialisi?

La dialisi è indicata se:
- L’azotemia è > 150 mg/dl e le urine < a 300 ml/24 ore e l’azotemia si incrementa di 60 mg/dl
- Se c’è iperpotassemia non controllabile con la terapia conservativa
- Se l’ipervolemia è ingravescente, con pericolo di fluid lung
- Se c’è acidosi metabolica severa, non controllabile con la semplice infusione di bicarbonati
- Se compare la pericardite uremica.
La dialisi rappresenta in talune circostanze la soluzione per superare l’IRA, quando le condizioni che l’hanno determinata risiedono in condizioni prerenali, ma se il danno renale si è determinato, poco o nulla resta da sperare.
 

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