Insufficienza renale cronica

Insufficienza renale cronica  (IRC) ed uremia

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Definizione.

Si definisce l’IRC come la riduzione irreversibile della funzione di filtrazione glomerulare con perdita progressiva del parenchima renale funzionante.

Nozioni spicciole di anatomia e fisiologia

rene in sezione, nella corticale i glomeruliCome sappiamo il rene è costituito da una serie di unità funzionali dette “nefroni”, ciascuna delle quali è costituita da glomerulo, dove scorre il sangue da filtrare, col risultato che si formano ogni giorno circa 180 litri di pre-urina. Il glomerulo è contenuto nella capsula del Bowman, che come una specie di calice raccoglie le pre-urine; seguono poi una serie di tubuli che hanno il compito di riassorbire le sostanze utili contenute nella preurina e di lasciare quelle nocive, comprese le scorie azotate, nel liquido rimanente di risulta che diventa appunto l’urina vera e propria, circa 1500-2000 ml/die. Quindi da 180 litri di filtrato se ne riassorbono 178 circa, il resto è urina. Il glomerulo è una struttura molto delicata, costituita da capillari fenestrati, che consentono il passaggio di acqua e soluti con peso < a 69  kDa e trattengono le sostanze di maggior peso, comprese le globuline e l’albumina. La membrana di filtrazione, dunque, è costituita dapprima dall’endotelio di un capillare, ma anche altri strati la costituiscono, in particolare essa è formata da:

• Endotelio capillare (fenestrato, tappezzato da cariche negative fisse, che ostacolano il passaggio delle proteine plasmatiche, caricate negativamente)

 

• Membrana basale glomerulare (collagene e proteoglicani caricati negativamente) costituisce un’efficace barriera contro il passaggio delle proteine plasmatiche.

• Strato viscerale della capsula di Bowman (podociti, con processi terminali,pedicelli, che formano pori a fessura).

Il filtro è pertanto una struttura intelligente ed attiva, in grado di filtrare solo ciò che deve, senza far passare per esempio le proteine o le emazie, che mai debbono trovarsi nelle urine! Per questa ragione il fatto di trovare albumina nelle urine significa che il filtro si è alterato. Ciò è possibile nel diabete, dove si instaura la nefropatia diabetica (cfr anche cura della nefropatia diabetica), una complicanza microangiopatica e nel paziente vascolare, dove il riscontro di microalbuminuria nelle urine significa alto rischio cardiovascolare, cioè espressione di danno sistemico generalizzato.

Valori normali

Non è facile la determinazione di un preciso valore normale di riferimento della velocità di filtrazione glomerulare (VFG), a causa della definizione stessa di valore normale e della difficoltà di misurarlo. La VFG di un adulto normale è in media 125 ml/min, per un totale di 180 l/giorno di preurina.

Valori di VFG al di sotto del 90 ml/min possono essere indicativi di insufficienza renale, la cui diagnosi spetta al medico e a cui si rimanda per una sua precisa classificazione. La VFG dipende da:

La VFG è il volume di filtrato che si forma nell’unità di

tempo.

Dipende da:

1. Pressione netta di ultrafiltrazione (Pf) risultante dal bilancio tra le forze idrostatiche e colloidoosmotiche agenti attraverso la membrana di filtrazione.

2. Coefficiente di ultrafiltrazione (Kf = permeabilità x superficie filtrante), nel rene 400 volte superiore a quello degli altri distretti vascolari.

glomerulo renale. forze in gioco alla filtrazioneAi fini della regolazione della VFG, i fattori più soggetti a variazioni e quindi sottoposti a controllo fisiologico sono:

a) pressione colloido-osmotica

b) la pressione ematica nei capillari glomerulari

La pressione colloido-osmotica all’interno del glomerulo aumenta da 28 mmHg (inizio capillari) a 36 mmHg (fine capillari) (valore medio 32 mmHg) a causa della progressiva concentrazione delle proteine conseguente alla filtrazione.

La Pressione colloido-osmotica è influenzata da:capsula di Bowman ed anse glomerulari

• Concentrazione delle proteine plasmatiche

• Frazione di filtrazione VFG/FPR

La  VFG può andare incontro ancora a riduzione è ciò può essere determinato da:

• Riduzioni del Kf (cioè si riduce il numero dei capillari glomerulari funzionanti, per esempio per angiosclerosi, come nella microangiopatia diabetica, dove si determina ispessimento della membrana capillare)

• Aumenti della PB (per esempio nei fatti ostruttivi delle vie urinarie, cfr IRA)

• Aumenti della πp

• Riduzioni della Pc

vedi parte seconda dell'insufficienza renale cronica

 

indice di nefrologia

index