Insufficienza renale cronica

Insufficienza renale cronica  (IRC) ed uremia

appunti del dott. Claudio Italiano

 

< parte prima dell'insufficienza renale cronica

Perché si determina l’IRC?

 

Le cause eziopatogenetiche che determinano l’IRC sono molteplici; ogni condizione che interessa le varie componenti del nefrone può causare danno e, dunque, perdita della funzione globale del rene. Stiamo parlando di:

glomerulopatie nel 20% dei casi

-Nefropatia diabetica, come principale causa di insufficienza renale e motivo di dialisi e trapianto renale nel 20% dei casi

Nefrite interstiziale, per esempio da farmaci nel 10% dei casi

Pielonefrite ed infezioni urinarie nel 10%

- Rene policistico <10%

Lesioni glomerulari ed angiosclerosi nella complicanza dell’ipertensione arteriosa circa 5%

Nefropatia da analgesici, es. fenacetina circa 5%

- Malattie del connettivo, vasculiti, malattie autoimmuni

- Lupus eritematoso

- Altre forme inclassificabili

 

Come evolve la insufficienza renale cronica?

 

I) Nella fase iniziale detta “stadio di compenso”, si determina una lieve riduzione della clearance della creatinina, cioè della capacità del rene di liberare dalle scorie azotate l’organismo, capacità che si esprime nella forza o potenza del rene di concentrare le urine e di scaricare in poco liquido tante sostanze di rifiuto. La creatinina è, infatti,  un prodotto di rifiuto sintetizzato dall'organismo durante il metabolismo della creatina,  sostanza questa che esercita un'importante funzione energetica, intervenendo negli sforzi fisici violenti e di breve durata.  La creatinina si forma in maniera stabile e non dipende, per esempio, dal carico alimentare proteico, come l’azotemia, che è l’altro parametro di lavoratorio che il medico studia per capire se il rene lavora, parametro, perciò,meno attendibile. La creatinina, pertanto, si misura sia nel sangue e sia nelle urine, per capire qualè la potenza del rene a liberarsene. La formula applicata per calcolare la clearance (cioè la capacità di depurazione del rene) della creatinina nell’unità di tempo (in un minuto) è la seguente:

Clearance= (concentrazione nelle urine della creatinina x Volume urine delle 24 ore)/concentrazione nel plasma della creatinina.

Il valore normale della clearance di creatinina è compreso tra  95 e 140 ml/minuto nell'uomo e tra 85 e 130 ml/minuto nella donna.

II) Procedendo avanti nella malattia si passa allo stadio della ipercreatininemia compensata:

all'aumentano i valori della creatinina nel sangue fino a 6 mg/dl, senza i sintomi dell’uremia.

III) Nello stadio della insufficienza renale pre-terminale (preuremia), creatinina > 6 mg/dl con valori di 8 mg/dl compaiono i segni dell’uremia e si parla di ipercreatininemia scompensata.

IV) Insufficienza renale terminale, stadio uremico, con creatininemia > di 10 mg/dl

Fisiopatologia.

nefropatia diabetica: il glomerulo stipato di materiale ialino e sovvertito nella struttura

Istologia, nefropatia diabetica: il glomerulo stipato di materiale ialino e sovvertito nella struttura

 

L’IRC comporta:
- Deficit della funzione renale
- Deficit del bilancio idrico ed elettrolitico e della regolazione acido-base che esercita l’emuntorio renale
- Disturbi della funzione ormonale del rene (metabolismo del calcio, eritropoietina ecc.)
- Altri segni, sono come già detto, l’incremento della creatinina e dell’azotemia quando la distruzione del parenchima renale supera il 60% ed il filtrato scende da 125 a 50 ml/min.
- La potenza del rene a concentrare in poche urine le scorie azotate viene meno e le urine diventano notevolmente diluite (poliuria), mentre il peso specifico dell’urina non supera 1026 g/l e compare nicturia, poliuria e polidipsia, cioè il paziente urina spesso e volentieri, si disidrata e beve a volontà. I reni insufficienti producono circa 3 litri /die di urina isostenurica con peso specifico di 1010 g/l. Ne deriva anche  ritenzione idrica.
- Altri segni molto gravi sono l’iperpotassemia, che compare nelle fasi terminali dell’IRC, per assunzione di potassio con la frutta o per liberazione di potassio dalle cellule in acidosi ed in stato catabolico, per carenza dello ione Na+ nel tubulo distale, o per impiego degli antialdosteronici e spironolattonici nel nefropaziente (es. canrenoato di potassio, il buon luvio o kanrenol).!!
- Deficit di calcio per malassorbimento di calcio e mancata attivazione della vitamina D nella forma di 1.25(OH)2D3. Ne deriva la mobilitazione del paratormone che mobilizza calcio dalle ossa e ne deriva ancora osteoporosi severa.
- Acidosi uremica, quando il filtrato scende a <40 ml/min

Clinica.

macchina emodialitica

Macchina emodialitica

 

Dal punto di vista clinico, il paziente con IRC presenta un caratteristico odore misto da quello delle urine stantie e l’aglio, detto “fetore uremico”, ed un colorito pallido come “di cera vecchia”, talora tendente al brunastro, nelle fasi di uremia terminale, per accumulo nel derma di cristalli di acido urico, quindi una specie di colore come quello delle urine, tra il giallo-carico ed il caffè-latte. Altri segni sono l’astenia, il prurito, la cefalea, e l’anemia secondaria. Altri disturbi sono a carico del SNC, come la difficoltà a concentrarsi, torpore psichico fino al coma, psicosi, polineuropatia, contrazioni tonico-cloniche. Altri segni sono il fluid lung o polmone umido, per edema polmonare dovuto alla ritenzione idrica . Ovviamente nel paziente uremico sale la pressione arteriosa, e si determina il sovraccarico del cuore di sinistra e talora anche la pericardite uremica. Infine ricordiamo lo stato anemico, un’anemia normocromica normocitica e la piastrinopenia.

Diagnosi.

 

Si avvale della clinica, delle indagini di laboratorio, dell’emogas, del valore del peso specifico delle urine che è intorno a 1010 (isostenuria).

Terapia.

E’ un atto altamente specialistico, nelle mani dello specialista nefrologo. Si avvale del trattamento conservativo, della cura antibiotica per curare le infezioni streptococcica e le infezioni urinarie, nella dieta povera di proteine (solo 0.5 g per kg/peso/die), di proteine ad alto valore biologico, almeno 20 grammi di aminoacidi essenziali, per mantenere intorno a 10 il rapporto azotemia/creatinina. Si avvale dell’impiego di diuretici dell’ansa ad alto dosaggio (es. furosemide dosata a 500 mg/die); si avvale del bicarbonato di calcio per correggere l’acidosi metabolica. Infine occorre controllare il bilancio idrico ed elettrolitico ed acido-basico. Occorre usare le resine per correggere l’iperpotassemia, e correggere anche l’ipocalcemia.

Nei casi terminali è indicata l’emodialisi e la dialisi peritoneale o il trapianto del rene.

 

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