Piaghe da decubito

Piaghe da decubito

 

appunti personali del dott. Claudio Italiano

 

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Si parla di piaghe da decubito o  " Lesione da decubito o da pressione " quando si determina una lesione dei tessuti in un paziente, in genere, allettato, dove la cute viene compressa tra l’osso e la superficie su cui giace il corpo, sottoposta ad uno stress meccanico. In questi casi, l’ischemia del tessuto che deriva da tale compressione è causa di una lesione tissutale, con evoluzione necrotica, che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, in casi molto gravi, la muscolatura e le ossa. A fianco potete vedere, per esempio, una vistosa piaga da decubito sacrale, con area necrotica che si approfondisce fino al piano osseo. Si tratta di piaghe di terzo grado, ma esternamente si possono apprezzare delle lesioni  satelliti da decubito di secondo grado.

EZIOPATOGENESI

I fattori generali favorenti la formazione di piaghe da decubito sono:

• Alterazioni dello stato di coscienza(obnubilamento del sensorio, coma, etc.)

•Alterazioni delle capacità mentali e del comportamento (demenza, apatia)

•Alterazioni motorie e della sensibilità (emiplegie, paraplegia, neuropatie, artropatie gravi, fratture e costrizioni in gessi o con trazioni)
piaga da decubito sacrale con zona necrotica nera, da un nostro caso clinico

Piaga da decubito sacrale con zona necrotica nera, da un nostro caso clinico. La lesione è al terzo stadio

 •Malattie cardiache o respiratorie che causano uno scompenso di circolo

•Eccesso di sedazione farmacologica

Obesità o denutrizione

•Malattie generali debilitanti (diabete, insufficienza renale, avitaminosi, squilibri elettrolitici, ipoprotinemia, etc.)

•Condizioni di ipossia

 

CLASSIFICAZIONI DELLE LESIONI DA DECUBITO

 

Esistono diversi tipi di classificazione delle piaghe: morfologica, clinica ed a seconda del colore, dell’aspetto, dell’essudato. In genere, tuttavia, la classificazione pratica più seguita è quella morfologica in 4 stadi, che si basano sulla gravità delle lesioni stesse, se esse siano recenti o inveterate, e sul grado di approfondimento nei tessuti.

CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA LESIONI DA DECUBITO

Stadio 1

si tratta di lesioni iniziali con eritemadella cute intatta con limitato edema. Se a questo primo stadio non si interviene, per esempio facendo cambiare la posizione del malato, utilizzando un materasso antidecubito e curando l’igiene dei tessuti e prevenendone la loro macerazione, allora da questo stadio si passa all’insorgenza dell’ulcera, specie se compaiono pallore cutaneo, calore o l’indurimento.

Stadio 2

questo si caratterizza per una lesione a spessore parziale che coinvolge l’epidermide e/o il derma. L’ulcera che ne deriva è superficiale e si presenta clinicamente come un’abrasione (escoriazione), una vescica o una lieve cavità.

Stadio 3:

lesione a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo con estensione fino alla fascia muscolare. L’ulcera si presenta clinicamente come una profonda cavità.

Stadio 4:

lesione a tutto spessore con una distruzione estesa della cute, necrosi tissutale e interessamento di muscoli, talvolta tendini e ossa.

piaga da decubito in regione sopracalcaneale

CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLE LESIONI DA DECUBITO

Parliamo di classificazione clinica poiché riteniamo che un’ulcera abbia una guarigione differente a seconda se il paziente sia:

- paziente in stato anabolico, che mangia, si mobilizza

- paziente in stato catabolico, che non si muove, è cachettico, defedato, terminale.

Pertanto si distinguono tre gruppi di pazienti (secondo Nano - Strumia):

I GRUPPO

Sono enormi piastroni necrotici che si riscontrano in pazienti molto gravi e debilitati e che possono avere comparsa rapidissima con necrosi che si manifesta in 36/48 ore.

Generalmente consistono in un’unica grande lesione quasi sempre sacrale accompagnata da altre piccole ulcere, tutte necrotiche, nei vari punti d’appoggio.

II GRUPPO

Sono piaghe che si riscontrano in pazienti anziani in precario equilibrio metabolico associato a patologie intercorrenti (scompenso cardiaco, broncopolmonite), conseguenti a giorni d’ allettamento .Tali piaghe guariscono non appena il paziente ritorna ad essere anabolico e non è più allettato.

III GRUPPO

Sono lesioni croniche, in pazienti anziani, defedati con diverse patologie intercorrenti; quindi il loro trattamento risulta di difficile risoluzione. Tali pazienti hanno inoltre grossi problemi metabolici che portano ad una lenta o impossibile granulazione delle piaghe.

CLASSIFICAZIONE SECONDO COLORE

La classificazione secondo COLORE è utile sia come criterio di valutazione sia per il trattamento diretto.

Rosso: indica presenza di tessuto di granulazione pulito e sano. Quando la lesione inizia a cicatrizzare si forma uno strato di colore rosa che in seguito diventa rosso carne.

Giallo: indica presenza d.essudato che va eliminato. Può avere un colore giallo biancastro, giallo cremoso o verde giallastro o beige.

Nero: indica la presenza d.escara. Essa rallenta la cicatrizzazione e favorisce la proliferazione di microrganismi

Problematiche connesse col trattamento delle piaghe

Uno dei problemi più importanti da tenere in conto nel trattamento delle piaghe da decubito è rappresentato dalle infezioni, che rallentano tutti i processi di guarigione provocando edema, essudato anche purulento conseguente alla distruzione cellulare. Inoltre la presenza di “tessuto nero”, necrotico, impedisce la riparazione delle piaghe perché ostacola la granulazione e favorisce l’infezione. E’ pur vero che nel tentativo di “sbrigliare” il tessuto necrotico dalle piaghe, si corre il rischio di diffondere l’infezione ulteriormente oppure di apporre sulla lesione ulteriori batteri, fra cui la pericolosa pseudomonas aeruginosa multi resistente! Quindi occhio nel curettage delle lesioni. Altro problema è l’aumento della temperatura locale e la macerazione dei tessuti, specie d’estate quando il paziente porta il pannolone e le urine e le feci penetrano la lesione infettandola e creando un malsano ambiente “caldo-umido”, causando ulteriore infezione e riscaldamento delle lesioni con aumento del metabolismo ed ulteriore incremento dell’ischemia locale dei tessuti.  Va da sé che alcuni fattori intrinseci al paziente:

- ETA’

- RIDUZIONE DELLA MOBILITA'

- STRUTTURA CORPOREA

- MALATTIE CRONICHE

- STATO NUTRIZIONALE

- INSUFFICIENZA VASCOLARE

- IMMUNOSOPPRESSIONE

- INCONTINENZA

sono alla base del perpetuarsi delle lesioni da decubito.  L’età è responsabile di cronicizzazione delle lesioni perché nell’anziano il metabolismo è rallentato, la nutrizione è deficitaria, l’epidermide invecchiata ed assottigliata e così pure il microcircolo locale. La risposta immunologica risulta ridotta, la capacità della proliferazione e granulazione delle ulcere rallentata.  Inoltre l’anziano, per nostra esperienza, vive spesso in condizioni di allettamento cronico, per esempio nelle condizioni di frattura della testa del femore, in corso di malattie neurologiche come l’ictus cerebri, per sedazione farmacologica in corso di malattie psichiatriche e stato di agitazione psicomotoria nei soggetti che soffrono di demenza (cfr paziente fragile)e poi perché il tessuto sottocutaneo ed il pannicolo adiposo è poco vascolarizzato e dunque più vulnerabile; lo stesso dicasi nel paziente magro, dove le protuberanze ossee comprimono la cute assottigliata. L’anziano, infine, è spesso affetto da patologie croniche invalidanti come il diabete, le malattie coronariche, le neoplasie, trattamenti radioterapici, chemioterapia, le ipovitaminosi, gli stati cachettici, stati anemici, febbre,  le condizioni di disprotidemia (cfr microalbuminuria, albumina, cirrosi microalbuminuria scompenso cardiaco incontinenza degli sfinteri )

 

IL PROCESSO DI CICATRIZZAZIONE DELLE PIAGHE

Esso avviene e si esplica in 3 fasi:

  • Fase infiammatoria o difensiva o reattiva
  • Fase proliferativa o fase fibroblastica
  • Fase di maturazione o rimodellante.
  • FASE INFIAMMATORIA.

    Dura da 4 a 6 giorni.

    Sono presenti edema, dolore, arrossamento,aumento della temperatura locale. Il sanguinamento è controllato dai processi di coagulazione e di aggregazione piastrinica. Eventuali batteri sono eliminati dai granulociti polimorfonucleati, mentre i macrofagi oltre a eliminare i batteri detergono la ferita dai residui cellulari , producono fattori di crescita e trasformano le macromolecole in aminoacidi e zuccheri.

    FASE PROLIFERATIVA

    Dura dai 4 ai 24 giorni.

    Viene prodotto tessuto di granulazione di colore rosso vivo in cui sono presenti macrofagi, fibroblasti, collagene, vasi sanguigni neoformati. Le dimensioni della ferita diminuiscono per la moltiplicazione delle cellule sui suoi margini, fino a che i due bordi si uniscono concludendo il processo di epitelializzazione e formando la cicatrice.

    FASE DI MATURAZIONE

    Dura da 21 giorni a 2 anni.

    Vi è una trasformazione delle fibre collagene che maturano, si rimodellano acquistando una notevole forza. La forza tensiva che è riacquistata può raggiungere fino l. 80% di quella originaria.

    Trattamento delle lesioni da decubito

    a) la prevenzione è la prima cura

    b) posizionare il materasso antidecubito

    c) mobilizzare il paziente ogni due ore

    d) detergere la cura, cambiare il pannolone, evitare la macerazione dei tessuti

    e) intervenire subito quando la lesione è al primo grado.

     

    Terapia.


    Per liberare le piaghe dai tessuti necrotici si possono impiegare preparazioni enzimatica di collagenasi e cloramfenicolo, responsabili di degradazione del tessuto necrotico. Si possono impiegare allo scopo anche idrogel specifici per:

  • Reidratare il tessuto necrotico
  • Sciogliere ed assorbire la necrosi sierosa
  • Assorbire l’eccesso di essudato
  • Favorire la cicatrizzazione delle ferite in ambiente umido
  • COMPLICANZE

    Osteomielite


    Rappresenta una temibile complicanza di piaghe estese, con flogosi sostenuta da presenza di germi patogeni o, meno comunemente, da miceti in un segmento osseo costituito da una corticale ed uno spazio midollare, vicini alla lesione, per diffusione semplice dell’infezione alle regioni adiacenti. Se il segmento osseo non è provvisto di midollare, come il calcagno o una falange, l'infezione è definita osteite. Si distingue in acuta e cronica. Si constata che infezioni dei tessuti molli (ascessi, flemmoni,piaghe da decubito, piede diabetico, ed altre lesioni croniche. Può complicarsi con la sepsi, processo in cui in circolo è repertabile una carica batterica, attraverso la emocoltura, patologia questa assai grave e di prognosi spesso infausta per il paziente!!

    Gli antisettici di maggior utilizzo sono il cadexomero iodico, che esiste sottoforma di pasta o di polvere. Il formato in polvere viene usato soprattutto in lesioni molto essudanti, i granuli assorbono l'essudato rilasciando in sede di lesione un continuo dosaggio di iodio pari allo 0,9% effettuando un ampio effetto battericida senza danneggiare le cellule sane, attivissimo contro i batteri Gram+ e Gram-, virus, miceti, protozoi. Il prodotto non sviluppa resistenza batterica e non presenta elevata citotossicità cellulare. Il trattamento va effettuato fino a completa regressione dell'infezione e si può utilizzare una medicazione secondaria assorbente come schiuma idrocellulare di poliuretano. Ancora il nanocristallo di argento, con deposizione di argento attivo, che blocca il sistema respiratorio dei batteri, gram+ e gram -; la clorexidina acetata, ad azione battericida che si trova come medicazione sotto forma di garza grassa, ancora Sulfadiazina argentica 1% ed acido ialuronico sale sodico 0,2%, antisettico ad ampio spettro batterico, in versione crema, garza. Ottimo come antisettico, attivo contro gram- gram+, la presenza di acido ialuronico garantisce una attiva riparazione dei tessuti. Il rinnovo di ogni medicazione deve avvenire almeno ogni 3/4 giorni

    Fattori che rallentano la guarigione:

    Deplezione proteica, assunzione di farmaci come cortisone, anticoagulanti, patologie come anemia,deficit circolatorio, non utilizzo di ausili antidecubito, patologie terminali.  La presenza di margini non proliferativi deve indirizzare alla valutazione delle condizioni cliniche generali del paziente, deve essere valutato l'eventuale trattamento con sostanze come modulatori delle proteasi, pappe piastriniche autologhe, medicazioni bioingegnerizzate e fattori di crescita locali. Nel caso in cui le condizioni cliniche generali del paziente sono molto compromesse anche l'utilizzo di questi prodotti potrebbe risultare fallimentare.
    L'uso di antibiotici ad ampio spettro nel trattamento locale delle lesioni viene quasi del tutto evitato ed è sostituito dall'impiego di disinfettanti ad attività battericida sempre più elevata e con ridotta istolesività sui tessuti. La rimozione del tessuto necrotico delle piaghe viene, quando possibile, eseguita mediante digestione enzimatica piuttosto che per via chirurgica, in quanto più fisiologica e meno traumatica

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