Linee guida ispirati agli standard di Cura SID-AMD

Linee guida cura diabete ispirati agli standard di Cura SID-AMD

appunti del dott. Claudio Italiano

Gli standar di Cura SID-AMD 2010 di cura per il diabete 2010 prevedono l’impiego della terapia antidiabetica secondo dei criteri di base, che peraltro prevedono per la prima volta, l’uso di analoghi dei GLP-1, ossia il trattamento con le incretine. In particolare l’algoritmo per la cura del diabete prevede:

-di iniziare con life style, metformina e metformina  (massimo dosaggio di 2 g/die) con insulina basale all’atto dell’arruolamento del paziente o per gradi, a cominciare dalle prime battute terapeutiche, cioè se la sola metformina o lo stile di vita hanno fallito, aggiungendo dunque insulina basale. Se la metformina fallisce, però, è possibile ricorrere anche ad un secondo o anche un terzo farmaco secondo lo schema indicato, valutando comunque la possibilità dì inserire una terapia insulinica, anche temporaneamente.

 

a)Tenendo contro, però, che il paziente può essere intollerante alla metformina o addirittura con insufficienza renale, condizione questa che controindica l’impiego della metformina. Si deve, pertanto, in questi casi ricorrere ad altra medicazione.

b) Tuttavia al secondo step, se la metformina ha fallito, è possibile pensare anche ad un’associazione tra :

- metformina e glitazone (specie nel paziente in sovrappeso con insulinoresistenza, il glitazone non è indicato nello scompenso cardiaco)

- metformina con analogo GLP-1 (vedi terapia con le incretine)

- metformina con gliptine

- metformina con sulfoniluree o glinidi,

-metformina+ anti-SGLT-2, antiSGLT2 + insulina basale+metformina (new)

Altra possibilità a partire da metà 2015  è rappresentato dal possibile l'impiego di anti sglt-2. Il razionale del piano terapeutico relativo ai farmaci inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2) nel diabete tipo 2 è basato sulla revisione della letteratura al momento disponibile al fine di garantire le necessarie appropriatezza prescrittiva e sostenibilità. Come già per altre classi di ipoglicemizzanti, la terapia con inibitori di SGLT-2 va intrapresa nei pazienti in compenso glicemico inadeguato dopo fallimento e in aggiunta ad opportuna modifica dello stile di vita (dieta ed esercizio fisico). In accordo alla necessità di un approccio “individualizzato” al paziente con diabete tipo 2, enfatizzata dalle principali linee guida nazionali e internazionali, gli inibitori di SGLT-2 andrebbero selettivamente prescritti ai pazienti che, per le loro caratteristiche cliniche, possano trarne i maggiori benefici o in cui le alternative terapeutiche risultino inadeguate. A tal proposito si osserva che negli studi randomizzati e controllati in doppio cieco, sia in monoterapia che in associazione, gli inibitori di SGLT-2 hanno dimostrato un’efficacia sul controllo glicemico non dissimile da altre classi di ipoglicemizzanti, attestandosi su riduzioni di emoglobina glicata intorno a 0.5-1%. I principali benefici aggiuntivi degli inibitori di SGLT-2 sono risultati la ridotta incidenza di ipoglicemie, la possibilità di mono-somministrazione giornaliera e un moderato effetto sul peso corporeo e sulla pressione arteriosa. D’altra parte sono riportati una maggiore incidenza di infezioni urogenitali e il potenziale rischio di disidratazione; l’utilizzo nei pazienti >75 anni non è raccomandato così come in caso di insufficienza renale a partire dal grado moderato.

c) Gli analoghi del GLP-1 vengono suggeriti in associazione alla singola metformina oppure in associazione al doppio farmaco orale (metformina + sulfonilurea o glinide ). L'associazione con glinide rimane, comunque, attualmente off-label, in quanto non esistono studi di associazione che abbiano consentito la registrazione dell'indicazione. Inoltre le glinidi possono determina un rischio maggiore di episodi ipoglicemici in associazione con incretine.

I DPPIV   nel 2014 possono essere utilizzate in triplice terapia di associazione a metformina e sulfonilurea (non glinide).  
Gli steps successivi al fallimento della terapia orale consistono nella possibile aggiunta di una insulina basale alla terapia in corso con metformina e una sulfonilurea/glinide, con successivo possibile passaggio ad uno schema insulìnico basal-bolus ìn associazione a metformina.  Da considerare la possibilità che lo schema ìnsulinico basal-bolus associato a metformina possa rappresentare uno scelta anche in steps precedenti (quali il fallimento dei singolo o dei doppio farmaco orale).   

In atto, 2014,  è possibile associare DPPIV con insulina basale. Altra novità del 2015 è rappresentata dall'insulina basale  degludec. Infine in USA stanno utilizzando degludec + analogo GLP1, ultimo grido della moda terapeutica che offre vantaggi enormi. In sostanza sta tramontando il concetto che nel paziente diabetico abbiamo nel trattamento insulinico. insulosecretagogo ed insulino-sensibilizzante la sola soluzione del problema. E che ci facciamo con la cura basata sul ripristino della funzione di GLP-1?

 

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