Malattia
aterosclerotica carotidea
appunti del
dott.
Claudio Italiano
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Quali sono i fattori di rischio? La carotide comune e la carotide interna sono arterie muscolari simili alle coronarie: consistono di un'intima, una media e un'avventizia. Non è sorprendente, pertanto, che la malattia aterosclerotica in pazienti con stenosi della carotide sia simile a quella che si manifesta nelle coronaropatie. La placca ateromasica si accumula più frequentemente nei siti di turbolenza del flusso, come nelle biforcazioni. L'esame del materiale raccolto dopo stenting carotideo con dispositivo di prevenzione dell'embolizzazione distale ha dimostrato che i microemboli provenienti da queste lesioni contengono vacuoli lipidici, fibrina, piastrine e cellule schiumose. In tali soggetti, di solito, si assiste all’evoluzione di una concomitante coronaropatia. E viceversa il paziente cardiopatico, nel 5-10 % dei casi manifesta anche aterosclerosi carotidea grave. Esistono vari fattori di rischio per lo sviluppo dell'aterosclerosi carotidea: - l’età - l’uso di tabacco (fumo), per cui i fumatori incalliti sono colpiti almeno il doppio di stroke e lo stesso rischio di ictus è significaiivamente ridotto entro 2 anni dalla disassuefazione al fumo, con il ritorno ai valori basali dopo 5 anni: - la razza nera mostrano un rischio per ictus, relativo all’età, raddoppiato rispetto ai bianchi non ispanici; -l'ipertensione - il sesso maschile ne è più colpito
Alla base di questa affezione ricordiamoci che esiste un'infiammazione è stata associata ad aumentato rischio sia di aterosclerosi carotidea, sia di instabilità della placca a livello della carotide. Infatti è proprio l’instabilità di placca uno dei problemi più importanti che abbiamo per l’instaurarsi dell’ictus, nel senso che la rottura improvvisa della placca (cfr La placca_ateromasica ) è alla base della genesi dell’ictus e dell’infarto. |
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L'
Storia naturale.
La
caratteristica dell'aterosclerosi carotidea all'esame obiettivo è il
soffio carotideo. Sebbene i soffi carotidei siano limitati predittori
della gravità dell'aterosclerosi, sono stati associati ad aumentato
rischio di ictus, infarto miocardico e morte. Più specificamente una
volta che le lesioni ateromatose carotidee si sono formate, la gravità
della stenosi e dei sintomi associati sono predittivi del rischio di
ictus. In una stenosi carotidea asintomatica > 60%, il rischio di
ictus è del 2,1%. La somma dei sintomi, come gli attacchi ischemici
transitori (TlA, transient ischemic attack), aumenta significativamente
il rischio di
ictus in pazienti con stenosi anche moderata e questo rischio
aumenta in modo graduale con la gravità della stenosi. Il rischio di
ictus in seguito a TIA è stato del 40% nello studio Framingham e due
terzi degli ictus si sono verificati entro i primi 6 mesi. Lo studio
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) ha
dimostrato che il rischio di ictus ipsilaterale è del 18,7% a 5 anni in
pazienti con stenosi sintomatica del 50-69% trattati con farmaci e del
22,2% in quelli con stenosi sintomatica del 50-69%. Vi è inoltre
un'associazione dose-risposta tra la gravità della stenosi e il rischio
di morte: il rischio relativo di morte per stenosi <45% è 1,32, per
stenosi comprese tra il 45 e il 74% è del 2,22 e per stenosi tra il 75
ed il 99% è 3,24. Stenosi progressive della caroddè sono più facilmente
associate a eventi avversi.
Clinica.
I soffi carotidei possono essere auscultati su una o entrambe le carotidi ed hanno la caratteristica di un soffio rude. L'evidenza di un soffio alla carotide all'esame obiettivo è il sintomo più comune che porta alla diagnosi di stenosi carotidea asintomatica. La gravità del soffio comunque, non è stata associata al grado di stenosi.
Un TIA è il sintomo più comune della stenosi carotidea sintomatica.
Per definizione, un TIA dura meno di 24 ore e tipicamente si risolve entro 30 minuti. I sintomi di un TIA sono correlati alla distribuzione alterata dall'area dell'ischemia. I TIA causati da insufficienza vertebro-basilare devono essere differenziati da quelli secondari a origine carotidea e la diagnosi può essere posta con accurato esame clinico e fisico. I sintomi correlati all'arteria carotide includono afasia e disartria. Alterazioni della vista, come amaurosi transitoria ipsilaterale o emianopsia omonima controlaterale, possono essere presenti. I deficit sensoriali e motori sono tipicamente contro laterali e al contrario, i sintomi correlati a insufficienza vertebro-basilare includono manifestazioni transitorie del nervo cranico, diplopia e disartria. I deficit motori sono ipsilaterali e le perdite della vista sono più frequentemente bilaterali.
Diagnosi
Ecocolor-doppler TSA
Si avvale del metodo standard non invasivo per eccellenza, l’ecocolordoppler TSA, per la valutazione della stenosi dell'arteria carotide. I risultati che riguardano I'accuratezza diagnostica dell'ecografia della carotide nei centri che hanno partecipato allo studio NASCET hanno, tuttavia, fatto sorgere dubbi sulla vatidità degli ultrasuoni, mostrando che la sensibiliià e la specificità del metodo sono state del 68 e del 67%, rispettivamente. Il motivo della bassa correlazione è stato attribuito a molti fattori, che includono variazioni nella selezione dei pazienti, performance dell'apparecchio di imaging e protocolli di imaging utilizzati. La valurazrone ecografica è risultata migliore nell'Asymptomaric carotid Atheroscleròsis Study (ACAS). L’ecografia, oggi, in mano esperte, rappresenta anche un esame estremamente affidabile per la valutazione della ristenosi carotidea dopo endarterectomia.
La gravità della stenosi è stata messa in relazione con i valori di soglia della velocità del picco sistolico e diastolico della carotide interna e con il rapporto tra la velocità di picco sistolico dalla carotide interna e della carotide comune. Una velocità sistolica maggiore di 300-400 cm/s, una velocità diastolica maggiore di 100-135 cm/s e un rapporto di velocità sistolica ICA/CCA maggiore di 4-6 sono caratteristicamente indicativi di un grado di stenosi superiore all,80%. Un’occlusione contro laterale, una disfunzione grave del ventricolo sinistro, una stenosi aortica, una stenosi della carotide comune sono alcune condizioni che rendono queste misurazioni meno affidabili e che dovrebbero essere tenute in considerazione quando si interpretano i dati dell'ecografia carotidea.
Angiografia con risonanza magnetica.
L’angiografia con risonanza magnetica (angio-RM) è stata utilizzata per valutare la biforcazione dell'arteria carotide, dal momento che questo tratto della carotide è relativamente senza mobilità, superficiale e ampio abbastanza per la visualizzazione. Nuovi metodi dell'angio-RM sono stati sviluppati per superare le imperfezioni associate alla tecnica in fase iniziale che hanno portato a migliori visualizzazioni con imaging affidabile delle carotidi, dalla loro origine ai rami intracranici. L angio-RM tridimensionale (3D) con utilizzo del mezzo di contrasto dell'arteria carotide e dell'aorta toracica ha apportato significativi miglioramenti per I'esame non invasivo della carotide exiracranica e dell' arco aortico. Prima dell' evoluzione dell' angio-RM 3D con contrasto con gadolinio come standard dell'angio-RM, si utilizzava di routine I'angio-RM 2D time-of-flight (TOF) e il 3D multislab TOF. L'angio-RM è associata a una sensibilità del '75% e ad una specificità dell'88%.
Angiografia con tomografia
computerizzata
Lo sviluppo di TC multistrato (con 4, 16,32 e 64 detettori) ha migliorato la risoluzione delle immagini e ridotto il tempo di scansione.
Quindi I'angio-TC multistrato sta diventando una forma di angiografia non invasiva per indagare numerosi letti vascolari: coronarie, arterie periferiche e carotidi. In uno dei primi studi per la valutazione dell'angio-TC sulle carotidi, Sameshima e collaboratori hanno esaminato 128 biforcazioni carotidee cofrontando angio-TC con eco Doppler e angio-RM, usando I'angiografia convenzionale come esame di riferimento. L'angio-RM tende a sovrastimare le stenosi, mentre gli esiti dell'angio-TC sono molto simili a quelli dell'angiografia convenzionale (r = 0,987, p <0,0001).
Ulteriori dati hanno confermato I'utilità dell'angio-TC e una revisione sistematica di 43 studi ha dimostrato una sensibilità superiore al 95% e una specificità del 98% nella determinazione delle stenosi carotidee gravi (>70%). Alcuni degli studi considerati, tuttavia, presentavano difetti metodologici e questa analisi probabilmente sovrastima la vera affidabilità dell'angio-TC. Infatti, altre revisioni, che hanno utilizzato criteri metodologici più restrittivi, hanno trovato una sensibilità dell'85% e una specificità, del 93% nella determinazione di stenosi superiori al'70%.
Tecniche invasive
L’angiografia.
Il gold standard diagnostico per la gravità della stenosi dell'arteria carotide rimane I'angiografia. Vi sono vari fattori che rendono l’angiografia unica e indispensabile per la determinazione delle placche
aterosclerotiche: permette immagini ad alta risoluzione della stenosi e della superficie della placca ed è capace di distinguere facilmente tra stenosi di grado elevato ed occlusioni. Tuttavia non è scevra di rischi che sono rappresentati dall’embolizzazione e la dissezione, ma sono rischi bassi in mani esperte.
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