MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA

appunti del dott. Claudio Italiano                      oppure vedi index di sessuologia

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Le malattie a trasmissione sessuale 

Le infezioni sessuali nella donna 

EPIDEMIOLOGIA

Si è calcolato che alla metà degli anni '70 incidenza annuale di PID negli Stati Uniti sia stata di circa 850.000 casi. La PID non è soggetta a denuncia obbligatoria negli Stati Uniti. Le visite mediche e le dimissioni ospedaliere indicherebbero un aumento dell'incidenza di PID dalla metà degli anni '60 sino alla metà degli anni '70, seguito da un decremento dei casi. L'ospedalizzazione per PID acuta si è ridotta dal 1982 al 1993, mentre i casi ambulatoriali sono, rimasti stabili nello stesso periodo. I casi acuti di PID riguardano quasi esclusivamente donne sessualmente attive. Oltre alla giovane età, costituiscono fattori di rischio pregressi episodi di salpingite, di irrigazioni vaginali e l'uso di dispositivi anticoncezionali intrauterini (in particolare il dispositivo di Dalkon). Nella maggior parte degli studi, il rischio relativo di PID tra le donne che utilizzano dispositivi intrauterini risulta maggiore nelle nullipare rispetto a quelle che hanno già avuto figli ed è maggiore nei primi mesi dopo il posizionamento. L’aumentato rischio di PID tra le donne che utilizzano dispositivi intrauterini riguarda principalmente quelle che hanno partner sessuali multipli. Il rischio di PID diminuisce tra le donne che assumono contraccettivi orali. Anche i contraccettivi di barriera prevengono la PID, riducendo il rischio di infezioni da clamidia e da gonococco. La sterilizzazione tubarica riduce (ma non elimina completamente) il rischio di salpingite in quanto previene la diffusione intratubarica dell'infezione.

PATOGENESI

 Fattori che si ritiene agiscano da concausa nella diffusione delle clamidie e dei gonococchi dall'endocervice all'endometrio e all'endosalpinge includono la presenza di muco cervicale (fluido) indotto da attività estrogenica, l'adesività allo sperma che migra in senso ascendente nelle tube, l'uso di dispositivi intrauterini anticoncezionali, le irrigazioni vaginali e le mestruazioni. Spesso l'inizio dei sintomi, nei casi di PID associata a gonorrea o a infezioni da C. trachomatis, si verifica durante o subito dopo il periodo mestruale. Nelle colture in vitro di tessuti provenienti dalle tube di Falloppio i gonococchi aderiscono alla superficie delle cellule colonnari secretorie (ma non a quelle ciliate) dell'endosalpinge; in questo processo di adesione dei gonococchi hanno importanza i pili e forse anche altre proteine di superficie. In seguito i gonococchi entrano all'interno delle cellule secretorie con un meccanismo di endocitosi; introdottosi all'interno delle cellule (o forse anche tra le cellule), vengono espulsi attraverso la membrana basale cellulare nel tessuto connettivo sottomucoso. I movimenti delle ciglia si interrompono e le cellule ciliate, anche se non direttamente invase dai gonococchi, cadono per desquamazione; questo fatto rende le tube ancora più suscettibili a sovrainfezioni da altri microrganismi. Non è ben chiaro se in vivo questa perdita di cellule ciliate sia irreversibile; questi effetti citotossici sono dovuti all'endotossina, al peptidoglicano del gonococco e ad alcune citochine. I gonococchi associati alla PID sono significativamente più resistenti alla penicillina e meno frequentemente appartengono all'auxotipo Arg-HyxUra, rispetto ai ceppi responsabili di gonorrea non complicata.  

Anche C. trachomatis infetta le cellule colonnari delle tube di Falloppio, ma non determina che un minimo danno nelle colture di tessuto tubarico, forse perché la risposta dell'ospite è più importante degli effetti tossici diretti dei prodotti batterici nella patogenesi della salpingite da C. trachomatis. Nella cervicite mucopurulenta da clamidia le biopsie cervicali evidenziano: inclusioni contenenti clamidie all'interno delle cellule colonnari; infiltrazione dell'epitelio colonnare di parte di neutrofili e della sottomucosa e dello stroma da parte di plasmacellule, linfociti, istiociti e neutrofili; aggregati linfoidi contenenti linfociti trasformati. In una serie di pazienti con cervicite mucopurulenta da clamidia, biopsie endometriali eseguite di routine hanno evidenziato la presenza di endometrite in circa la metà dei casi: in genere questi casi si associano a dolorabilità dell'utero, sanguinamento mestruale atipico e leucocitosi, ma non a dolore addominale, febbre e a dolorabilità annessiale, a testimonianza della natura subclinica di molte delle infezioni del tratto genitale superiore sostenute da clamidia. Non si conosce la percentuale dei casi di endometrite che si associano anche a salpingite, dal momento che, in assenza di evidenti segni e sintomi di salpingite, non si esegue la laparoscopia. Tuttavia, nei casi di cervicite mucopurulenta da clamidia non associati a segni e sintomi suggestivi di salpingite è possibile dimostrare nella quasi totalità dei soggetti sottoposti a biopsia endometriale e a laparoscopia la presenza contemporanea di endometrite e di salpingite. Inclusioni da clamidia sono evidenziabili con l'immunofluorescenza diretta nelle cellule dell'epitelio colonnare dell'endometrio e dell'endo salpinge. La biopsia endometriale mostra. di solito, plasmacellule nello stroma superficiale dell’endometrio e neutrofili nell'epitelio (questo reperto è osservabile anche nel le endometriti gonococciche ma non nell'endometrio non infetto). Altre lesioni infiammatorie analoghe a quelle osservate nella cervice sono state trovate anche nell'endometrio con infezione da clamidia. L'inoculo sperimentale di clamidie nelle tube di Falloppio dei primati inferiori produce una salpingite acuta di modesta entità, con perdita reversibile delle ciglia. Se però l'inoculo endotubarico è preceduto da ripetute inoculazioni di clamidie nella cervice o nelle tube di Falloppio, è possibile osservare una salpingite più grave con formazione di cicatrici irreversibili; questa osservazione suggerisce che nel tratto genitale femminile, così come nell'occhio, la ripetuta esposizione a C. trachomatis porta al massimo grado di infiammazione e di danno tissutale. Il ruolo patogenetico dei micoplasmi e della flora anacrobìca vaginale nella PID è meno conosciuto, anche se si ritiene che altri microrganismi presenti in vagina e implicati in casi di PID possano causare salpingiti in donne che in precedenza hanno avuto infezioni tubariche sostenute da agenti patogeni trasmessi per via sessuale (per es., N. gonorrhoeae o C. trachomatis). 1 microrganismi e i micoplasmi vaginali implicati nella PID si ritrovano più frequentemente e in maggiori concentrazioni nelle donne affette da vaginosi batterica e vi è la prova epidemiologica che anche quest'ultima condizione è un fattore predisponente alla PID (così come una scarsa igiene orale è un fattore di rischio per la polmonite da aspirazione).  Altri fattori iatrogeni come la dilatazione e il raschiamento dell'utero e il taglio cesareo aumentano il rischio di PID nelle donne con infezioni endocervicali gonococciche o da clamidia. Dati recenti indicano che nelle donne sottoposte a taglìo cesareo la presenza di vaginosi batterica aumenta il rischio di endometrite postpartum.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

 Salpingite tubercolare A differenza della salpingite non tubercolare, la tubercolosi genitale colpisce spesso donne più anziane (nel 50% dei casi in periodo postmenopausa). Un ampio studio retrospettivo condotto in Svezia ha evidenziato che nel 38% del casi aveva avuto una pregressa tubercolosi accertata. All'esordio i sintomi più comuni sono: metrorragia inusuale, dolore a volte di tipo dismenorroico e infertilità. La palpazione pelvica bimanuale evidenzia repertì non-nali nella maggior parte dei casi, mentre in un quarto dei casi sono apprezzabili masse annessiali. In questo studio retrospettivo il mezzo diagnostico più comunemente impiegato risultò essere la biopsia endometriale, che mostrava granulomi tubercolari spesso associati a colture positive. Salpingite non tubercolare. Tipicamente l'evoluzione dei sintomi inizia con perdite vaginali mucopurulente causate dalla cervicite e poi si manifesta con dolore addominale lungo la linea mediana e perdite ematiche vaginali dovuti all'endometrite, seguiti da dolore nei quadranti addominali inferiori bilateralmente e a livello pelvico causato dalla salpingite, con nausea e vomito e con aumentata dolorabilità addominale in rapporto alla peritonite. Alcune pazienti presentano dolori addominali diffusi dovuti alla peritonite generalizzata, oppure dolori di tipo pleurico nel quadrante superiore destro causati dalla periepatite. Il modo in cui i sintomi evolvono varia da paziente a paziente, anche in relazione all'eziologia della PID. L'esordio dei casi di PID associati all'uso dì dispositivi anticoncezionali intrauterini è tipicamente graduale e talvolta è preceduto da perdite vaginali maleodoranti caratteristiche della vaginosi da anaerobi. La PID di natura gonococcica ha m genere un inizio più acuto di quella da chlamydia in alcune casistiche, ma entrambe esordiscono spesso durante la prima metà del cielo mestruale. Il dolore addominale viene spesso riferito come sordo e gravativo, ma in certi casi è del tutto assente o atipico; segni di infiammazione acuta possono essere evidenziati durante controlli casuali o durante procedimenti quali la legatura delle tube o la laparoscopia eseguita per valutare una condizione di infertilità. Una metrorragia inusuale precede o coincide con l'inizio del dolore in circa il 40% delle donne affette da PID; i sintomi di uretrite (disuria) sono evidenziabili nel 20% e quelli di proctite (dolore anorettale, tenesmo e perdite rettali o sanguinamento) sono presenti occasionalmente nelle pazienti affette da infezioni gonococcica o da clamidia. L'esame con lo speculum evidenzia una cervicite mucopurulenta nella quasi totalità delle donne affette da PID di origine gonococcica o da clamidia. La dolorabilità della cervice, quando mobilizzata, è dovuta allo stiramento dell'inserzione annessiale dal lato verso cui viene spostata. Un’ispezione bimanuale dimostra la dolorabilità del fondo uterino causata dall'endometrite e una dolorabilità abnorme degli annessi uterini dovuta alla salpingite, in genere (ma non necessariamente) bilaterale. Una tumefazione degli annessi è apprezzabile in circa il 50% delle donne con salpingite acuta, ma bisogna considerare che in presenza di dolorabilità accentuata l'esame degli annessi non è del tutto attendibile, indipendentemente dall'esperienza dell'esaminatore. Solo in un terzo delle pazienti con salpingite acuta è presente febbre superiore a 38 'C dall'esordio della malattia e la presenza di febbre non è essenziale per la diagnosi. Gli esami di laboratorio nella salpingite acuta evidenziano un aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES) nel 75" dei casi e leucocitosi nel 60% dei casi. In ricerche effettuate in Svezia, l'esame microscopico a fresco in soluzione fisiologica del secreto vaginale di quasi tutte le pazienti con salpingite confermata laparoscopicamente ha evidenziato la presenza dì più leucocita polimorfonucleato per ogni cellula epiteliale vaginale o reperti compatibili con vaginosi batterica. Tuttavia, in studi effettuati sullo stesso tipo di popolazione negli Stati Uniti le eccezioni non sono state rare.  Alcune delle manifestazioni cliniche della PID acuta presentano una correlazione con determinate eziologie. Per esempio. l'esordio delle salpingiti gonococciche o da clamidia corrisponde al periodo mestruale. Le donne con salpingiti gonococciche o da clamidia sono significativamente più giovani dì quelle con salpingiti di altra natura. In uno studio svedese le donne con salpingiti da clamidia avevano generalmente una malattia più torpida, con sintomi più modesti e più protratti nel tempo e con febbre meno elevata rispetto alle donne con salpingite gonococcica. Si ritiene pertanto che per ogni caso di salpingite sintomatica da clamidia ne esista un altro non riconosciuto, ad andamento torpido e subclinico. Inoltre, questi casi subclinici di salpingite cronica o ricorrente da clamidia potrebbero rappresentare una causa importante di infertilità nella donna. I casi di PID associati all'uso di dispositivi anticoncezionali intrauterini sono molto meno frequenti da quando è stato ritirato dal mercato il dispositivo di Dalkon e hanno in genere un andamento torpido e senza febbre; inoltre, rispetto ai casi di PID di altra natura, si presentano più spesso con l'evidenza palpatoria di masse annessiali.

Periepatite e periappendicite.

 Dal 3 al 10% delle donne con PID acuta sviluppano una periepatite caratterizzata da dolore di tipo pleurico all'addome superiore e da dolorabilità alla palpazione, generalmente a livello del quadrante addominale superiore destro. Un’inizio dei sintomi della periepatite può coincidere o seguire l'esordio della PID e può talvolta prevalere sui sintomi localizzati a livello addominale inferiore, portando all'errata diagnosi di colecistite. Nel 5% dei casi di salpingite acuta la laporoscopia effettuata precocemente mostra un quadro di infiammazione della capsula epatica che va dal semplice edema con eritema sino agli essudati fibrinosi che conducono alla formazione di aderenze tra peritoneo viscerale e parietale. Se il trattamento è ritardato e la laparoscopia eseguita tardivamente, è possibile osservare al di sopra del fegato robuste aderenze ("a corda di violino") che determinano un dolore cronico nel quadrante superiore destro quando venga esercitata una trazione sulle stesse, sia durante ìl movimento che in fase di riposo. Sebbene la periepatite (o sindrome di Fitz-Hugh-Curtis) sia stata per molti anni attribuita alla PID di origine gonococcica, in studi recenti è stato riconosciuto che la maggior parte dei casi di periepatite è associata a infezione da clamidia. Nella salpingite da clamidia è possibile dimostrare, mediante microimmunofluorescenza. un titolo anticorpale sierico anti-C. trachomatis nettamente superiore nei casi complicati da periepatite rispetto a quelli non complicati: questa osservazione ha fatto pensare che episodi ripetuti di infezioni da clamidia siano responsabili di periepatite.  L'esame obiettivo, anche se la paziente non presenta sintomi gestivi di salpingite, evidenzia dolorabilità al quadrante superiore destro e, di solito, dolore alla palpazione degli annessi . I test di funzionalità epatica sono quasi sempre nella norma, dal momento che il processo infiammatorio interessa la capsula epatica, risparmiando di regola il parenchima epatico. A volte la colecistografia per via orale evidenzia una disfunzione della colecisti, ma l'ecografia del quadrante superiore destro appare nella norma: pertanto, in una donna giovane con cervicite mucopurulenta, dolorabilità pelvica, dolore subacuto di tipo pleurico nel quadrante superiore destro e con aspetto ecografico normale della colecisti, si deve sempre prendere in considerazione la diagnosi di periepatite.  La periappendicite, che può complicare le salpingiti gonococciche o da clamidia, è una sierosite appendicolare che non interessa la mucosa intestinale ed è riscontrabile in circa il 5%  dei pazienti operati per sospetta appendicite.

 DIAGNOSI

La diagnosi precoce e l'inizio della terapia sono  essenziali per minimizzare il danno cicatriziale tubarico. Il recente riesame della coorte di Westróm di donne svedesi con salpingite trovata ha dimostrato che le pazienti che si sottoponevano a controllo medico in ritardo avevano una probabilità tre volte superiore di avere successivamente una gravidanza ectopica, infertilità rispetto a donne che si presentavano prontamente in ospedale. La PID rappresenta una situazione in cui è preferibile un atteggiamento terapeutico empirico, anche senza la sicurezza, della diagnosi, per scongiurare lesioni tubariche evolutive.La diagnosi di malattia infiammatoria pelvica può avvalersi di numerosi esami clinici e strumentali. Tra questi ricordiamo l'esame colturale del secreto cervico-vaginale, il tampone uretrale del partner, la biopsia endometriale (prelievo di un piccolo campione di endometrio, tessuto che riveste internamente la cavità uterina), la laparoscopia (esplorazione tramite microtelecamera inserita attraverso un piccolissimo taglietto nell'addome) e l'ecografia' pelvica (meno invasiva rispetto ai precedenti, permette di ricostruire l'immagine degli organi pelvici utilizzando gli ultrasuoni). Per quanto riguarda gli esami ematochimici di si registra un aumento della VES (indice aspecifico di infiammazione), della PCR e talvolta leucocitosi neutrofila.

Diagnosi differenziale delle salpingiti.

Devono essere considerate altre patologie di interesse pelvico, in particolare emergenze chirurgiche come le appendiciti e le gravidanze ectopiche.  La maggior parte delle pazienti PID acuta presenta: dolore addominale nei quadranti inferiori da meno di 3 settimane; dolore in regione pelvica all'esame manuale; segni di infezione del tratto genitale. In circa il 60% delle pazienti che si presentano con  la seguente sintomatologia è possibile dimostrare alla laparoscopia  una salpingite. Tra le pazienti con questi reperti, una temperatura maggiore di 38 'C, la presenza di masse annessiali, elevazione della VES oltre 15 mm/ora, allora si deve pensare aumentano la probabilità di salpingite, che viene confermata laparoscopicamente nel 68% delle pazienti con uno solo di questi reperti aggiuntivi nel 90% delle pazienti con due e nel 96% delle pazienti  con tre o più segni.

La laparoscopia rimane il metodo più specifico per diagnosticare la salpingite acuta anche se, in presenza di infiammazione limitata all'endosalpinge o all'endometrio, l'esame può risultare normale. In genere le pazienti con sospetta PID e con reperti laparoscopici normali hanno una prognosi migliore di quelle con reperti anormali e solo eccezionalmente vanno incontro a sequele. Uindicazione primaria e incontestabile della laparoscopia è quella di escludere problemi di natura chirurgica nelle donne con dolori ai quadranti inferiori dell'addome. La tabella 130.2 mostra chiaramente che la maggior parte delle situazioni patologiche gravi che entrano in diagnosi differenziale con la salpingite è solitamente unilaterale. La presenza di dolore o di una massa pelvica unilaterale, anche se è compatibile con la diagnosi di PID, impone un'indagine laparoscopica, a meno che il quadro clinico non faccia preferire una laparotomia. Altre comuni indicazioni della laparoscopia sono costituite da quadri clinici atipici, come l'assenza di infezioni del tratto genitale inferiore, un periodo di amenorrea e la mancata risposta a una terapia appropriata.

I criteri laparoscopici per porre diagnosi di salpingite prevedono: 1) eritema; 2) edema delle tube di Falloppio; 3) essudato sieropurulento o aderenze recenti, facilmente rimovibili, all'estremità fimbriata o sulla superficie sierosa delle tube di Falloppio.

La biopsia endometriale è relativamente sensibile e specifica per la diagnosi di endometrite qualora si osservino le modificazione endornetriali descritte sopra e la presenza di endometrite si correla bene con la presenza di salpingite. L'endometrite viene rilevata in almeno tre quarti delle donne con salpingite confermata per via laparoscopica e non è riscontrata in assenza di PID.

 Reperti laparoscopici in pazienti con diagnosi clinica errata (falsamente positiva o negativa) di PID acuta

             La diagnosi eziologica di PID si basa su colture o altre prove effettuate su tamponi endocervicali o su campioni di aspirato dell'endometrio o dello scavo retrouterino, oppure ottenuti mediante laparoscopia o laparotomia. I campioni endocervicali devono essere colorati secondo il metodo di Grani per evidenziare granulociti e diplococchi Gram-negativi e coltivati o esaminati con il test di amplificazione del DNA per la ricerca di N. gonorrhoeae. La sensibilità della colorazione di Gram nei confronti delle colture è del 60% e la sua specificità è superiore al 95%. Il tampone endocervicale deve anche essere testato per C. trachomatis mediante esami colturali, immunofluorescenza, oppure con metodiche per la ricerca di DNA o RNA di clamidia. Un’isolamento di C. trachomatis o di N. gonorrhoeae dalla cervice non assicura che uno dei germi sia presente nel tratto genitale superìore, ma suggerisce fortemente la diagnosi di PID. La diagnosi clinica di PID, posta da un gruppo di ginecologi con esperienza ha trovato conferma alla laparoscopia o alla biopsia endometriale solo nel 60% del totale delle pazienti, ma nel 90% dei casi con colture posìtive per C. trachomatis o N. gonorrhoeae. Non è chiaro (e anche non sufficientemente studiato) se l'isolamento di anaerobi obbligati o facoltativi dalla cervice o dalla vagina in corso di PID sia correlato con la presenza di questi microrganismi nel tratto genitale superiore. Il valore delle colture ottenute mediante aspirazione di liquido dallo scavo retroutermo per via transvaginale o per aspirazìone endometriale è discutibile, in quanto esiste il rischio di contaminazione dei campioni da parte della flora vaginale. Durante la laparoscopia si possono prelevare campioni dallo scavo retrouterino, dagli orifizi fimbriati tubarici o, nel caso di una piosalpinge, dall'aspirato tubarico; su tali campioni si può eseguire la ricerca di patogeni anacrobi facoltativi od obbligati, di C. trachomatis e di N. gonorrhoeae.

 Trattamento

Esempi di associazioni antibiotiche con spettro d'azione esteso ai principali patogeni responsabili di malattia infiammatoria pelvica.  

Farmaci impiegati per la cura delle salpingiti:  Ampicillina/amoxicillina, Doxíciclina,  Cefoxitina/Cefotetan, Ceftriaxone, Gentamicina/tobramicina, Ofloxacina, Azitromicina, Clindamicina, Metronidazolo.

I seguenti due schemi in regime ospedaliero sono stati utilizzati in maniera ampia, e hanno fornito sostanzialmente risultati quasi identicì in studi mufficentrici randomizzati:

1 . Doxiciclina (100 mg 2 volte al giorno e.v. o per os) pìù la cefoxitina (2 g 4 volte al giorno e.v.) o cefotetan (2 g ogni 12 ore e.v.); forniscono un'eccellente copertura nei confronti di N. gonorrhoeae (compresi i ceppi produttori di penicillinasi) e di C. trachomatis. La terapia e.v. deve essere protratta per almeno 48 ore dal miglioramento dei sintomi. Al momento delle dimissioni si deve prescrivere un regime domiciliare con doxiciclina per os (100 mg 2 volte al giorno) in modo da completare il ciclo terapeutico della durata di 14 giorni.

 2. Clindamicina (900 mg 3 volte al giorno c.v.) più gentamicina (2 mg/kg ev., seguiti da 1,5 mg/kg e.v. 3 volte al giorno) nei pazienti con normale funzionalità renale. La terapia antibiotica deve essere protratta per almeno 48 ore dal miglioramento dei sintomi. Dopo la dimissione va somministrata doxiciclina (100 mg 2 volte al giorno per os) oppure clindamicina (450 mg 4 volte al giorno per os) in modo da completare il cielo terapeutico della durata di 14 giorni. Questo trattamento è adeguato contro gli anaerobi, i batteri Gram-negativi anaerobi facoltativi, C. trachomatis e N. gonorrhoeae. In caso di ascesso tubovarico, molti specialisti utilizzano la clindamicina piuttosto che la doxiciclina per continuare la terapia al fine di fornire una migliore copertura per le infezioni anaerobie. Anche le pazientì trattate a domicilio dovrebbero ricevere una terapia combinata con antibiotici ad ampio spettro, come il ceftriaxone, 250 mg al giorno i.m., seguito dalla doxiciclina, 100 mg per os 2 volte al giorno per 14 giorni. La cefoxitina, 2 g i.m., associata al probenecid, 1 g per os, o altre cefalosporine di terza generazione

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