--> Malattie a trasmissione sessuale: approccio clinico

MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE: APPROCCIO CLINICO 

    Le malattie_sessuali 

 

Perdita francamente purulenta con grave infiammazione della mucosa vaginale, per trichomonasIn tutte le società le malattie a trasmissione sessuale (MTS) sono tra le infezioni più comuni. Inoltre, le MTS rappresentano le principali infezioni emergenti o riemergenti nel mondo. Dal 1980 sono stati identificati e caratterizzati molti nuovi patogeni a trasmissione sessuale, incluso il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) tipo 1 e 2, il virus linfotropico a cellule T umano (human T cell lymphotropic virus, HTLV) tipo 1 e 11, molti genotipi del papillomavirus umano (HPV), il Mycoplasma genitalium, due specie di Mobiluncus e l'herpesvirus associato al sarcoma di Kaposi. Alcuni patogeni di MTS ben conosciuti, inclusi la Neisseria gonorrhoeae e l'Haemophilus ducreyi, hanno contribuito alla comparsa della farmacoresistenza verso i nuovi antibiotici. Nei Paesi in via di sviluppo, alcuni fattori come l'esplosione demografica delle popolazioni (specialmente nei gruppi di adolescenti e giovani adulti), la migrazione rurale-urbana, le guerre e la povertà hanno creato fattori di pressione costante che hanno favorito l'emergenza di nuove MTS. Inoltre, nei Paesi in via di sviluppo l'infezione da HIV e tre MTS batteriche - gonorrea, clamidia e sifilide - si trovano tra le primi 10-20 malattie che causano perdite di anni di salute e vita produttiva. Tra le MTS virali, l'infezione da HIV è diventata la principale causa di morte nei soggetti tra 25 e 44 anni di età negli Stati Unitip nei paesi in via di sviluppo. Due dei più comuni virus trasmessi sessualmente - HPV e virus dell'epatite B (HBV) - sono cause importanti di carcinomi cervicali, vaginali, vulvari e penieni e dell'epatocarcinoma, rispettivamente. Nelle nazioni industrializzate, le infezioni da herpes simplex sono la causa più comune di ulcere genitali e possono facilitare la trasmissione del virus HIV; la trasmissione perinatale di HSV è causa frequentemente di grave morbilità tra i neonati. Esistono inoltre nuovi dati sulla trasmissione sessuale di HTLVA in molti Paesi in via di sviluppo dell'America Latina, dell'Africa e dei Caraibi Benché le MTS batteriche restino estremamente comuni nei Paesi in via di sviluppo, la loro incidenza è ora in rapida diminuzione nella maggioranza delle nazioni industrializzate Tuttavia, la frequenza di gonorrea, ulcera molle e sifilide rimane elevata negli Stati Uniti rispetto a qualsiasi altra nazione industrializzata, a eccezione della Russia e di altre nazioni dell'Europa dell'Est che stanno sperimentando in questi anni le principali epidemie di MTS.I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta stimano che circa 12 milioni dì abitanti negli Stati Uniti acquisiscono una MTS ogni anno e alcune autorità stimano che almeno metà dei cittadini americani abbiano acquisito una MTS entro i 35 anni. Si ritiene che il costo totale annuo attribuibile alle MTS diverse dall'HIV negli Statì Uniti sia dì 10 miliardi di dollari. Nei Paesi industrializzati alcune MTS virali non curabili (per es., infezìone daHPV, herpes genitale e infezione da citomegalovirus [CMV1 restano estremamente comuni in tutti gli strati della popolazione adulta.  

 

CLASSIFICAZIONE E APPROCCIO GENERALE ALLE MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE  

Le MTS possono essere classificate sia in base alla loro eziologia sia in rapporto alle loro manifestazioni cliniche. Parecchi dei patogeni ivi elencati vengono trasmessi anche per via non sessuale, ma per ognuno di questi microrganismi la trasmissione sessuale è importante da un punto di vista sia clinico, sia epidemiologico.Nessuna MTS può essere considerata come un problema isolato, perché sono frequenti infezioni multiple e poiché la presenza di una MTS denota un comportamento sessuale ad alto rischio, che spesso è associato con il rischio di altre infezioni più gravi. Le MTS non sono endogene e solo raramente vengono, trasmesse tramite stoviglie, cibo, mosche o contatti casuali. Almeno un partner sessuale è sempre infettato; eccezioni apparenti di solito possono essere attribuite a una prolungata infezione subclinica in uno o entrambi i partner; sono quindi essenziali la raccolta di un'anamnesi sessuale e il trattamento dei partner sessuali. La maggior parte delle persone con evidenti secrezioni. lesioni o dolore a livello dei genitali cessa l'attività sessuale e consulta un medico. Pertanto, coloro che trasmettono le infezioni sono solitamente asintomatici o presentano pochi sintomi e non si presentano a un'osservazione medica spontaneamente. I medici devono esaminare e trattare o comunque informare i partner dei pazienti con una MTS.. L'identificazione e il trattamento del partner responsabile e dei sue cessivi sono importanti per diversi motivi. Il trattamento del partner responsabile (spesso un contatto casuale che, per definizione, trasmette l'infezione) ha importanza dal punto di vista della salute pubblica per la prevenzione di ulteriori trasmissioni. Il trattamento del secondo partner che può essere stato contagiato (più spesso il coniuge o un partner sessuale stabile) consente la prevenzione sia dello sviluppo di complizanze serie, come la malattia infiammatoria pelvica (pelvic inflammatory disease, PID) nel partner sia della reinfezione del paziente in questione. La crescente importanza delle MTS virali, la maggioranza delle quali è incurabile e persiste per tutta la vita, sottolinea il ruolo centrale della prevenzione delle infezioni. Mentre l'identificazione precoce e il trattamento curativo possono bloccare la diffusione delle MTS batteriche, il controllo delle MTS virali dipende interamente dall'evitare l'esposizione non protetta verso soggetti infetti, con la sola eccezione della vaccinazione contro il virus B dell'epatite B.Uretrite gonococcica: fuoriuscita di secrezione purulenta dal meatro uretrale

Le MTS colpiscono in modo nettamente sproporzionato le donne e i neonati. Molte MTS (per es., herpes genitale, gonorrea e infezione da HIV) sono trasmesse più efficacemente dall'uomo alla donna piuttosto che dalla donna all'uomo. Una volta che l'infezione ha avuto luogo, molte MTS producono complicanze più frequentemente nelle donne che negli uomini per svariati motivi. Per motivi anatomici o fisiologici, per esempio, le donne sembrano essere intrinsecamente più suscettibili ai tumori genitali che complicano le infezioni da HPV, alle infezioni del tratto genitale superiore e a complicanze puerperali. Inoltre, nelle fasi precoci del decorso, le donne più frequentemente rispetto agli uomini presentano infezioni subcliniche o minori, con sintomi non specifici, una situazione che può portare a un ritardo nella diagnosi. La minore specificità dei reperti clinici e la minore sensibilità di molti test microbiologici nelle donne rispetto agli uomini rendono più difficile la diagnosi di una MTS nelle donne. Perciò. la prevenzìone delle MTS è da considerare un importante elemento nella salute delle donne. Gli epidemiologi dei CDC hanno identificato 150737 decessi attribuibili a MTS nelle donne statunitensi dal 1973 al 1992; il 29% di questi d questi decessi era attribuibile a infezione da HIV, il 59% a tumore del collo dell'utero, l’11 % all'epatite e il resto ad altre MTS. Le MTS sì propagano alquanto facilmente in popolazioni con frequente scambio del partner sessuale e con scarso accesso o scarsa motivazione nell'ottenere un trattamento in fase precoce. In genere si tratta di giovani appartenenti a strati sociali più bassi che risiedono in aree rurali o suburbane, non sposati.  Il trattamento delle MTS batteriche, come la sifilide, la gonorrea e l'ulcera molle, è sempre più concentrato in gruppi selezionati della popolazione e interessa sempre più prostitute e i loro partner sessuali, così come soggetti coinvolti nell'utilizzo di sostanze stupefacenti illecite, particolarmente crack (negli Stati Uniti). I membri di questi gruppi della popolazione sono difficili da raggiungere per programmi di educazione e per tentare di rintracciare i partner, e possono essere ancora sessualmente attivi

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nonostante la comparsa dei sintomi. Altre MTS sono presenti in maniera più diffusa nella popolazione. Per esempio, in assenza di test diagnostici e trattamento del partner, le infezioni da clamidia possono persistere per diversi mesi (spesso in modo asintomatico) e possono essere propagate diffusamente nella popolazione che non condivide tutte le caratteristiche dei nuclei associati con gonorrea, sifilide, ulcera molle o infezione da HIV. In modo analogo, l'infezione genitale da HPV è incurabile e perciò persiste e si diffonde in popolazioni a rischio relativamente basso. Diverse MTS differiscono tra loro nel modo con cui si diffondono e persistono nel tempo nella popolazione e dipendono dall'elevata frequenza di scambio del partner sessuale. In generale, la frequenza iniziale di diffusione di un qualsiasi patogeno responsabile di una MTS nell'ambito di una popolazione dipende dal prodotto dì tre fattori: frequenza di esposizione, efficienza della trasmissione per singola esposizione e durata dell'infettività dei soggetti infetti.  

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Patogeni trasmessi durante il rapporto sessuale:

  • Virus dell'immunodeficienza umana 1 e 2

  • Virus linfotropico a cellule T umano di tipo I (HTLV-l)

  • Herpes simplex virus di tipo 2 (HSV-2)

  • Papillomavirus umano (più tipi)

  • Virus dell'epatite BCitomegalovirus

  • Virus dei mollusco contagioso

Patogeni trasmessi durante il rapporto sessuale ma anche a differente trasmissione

  • Virus linfotropico a cellule T umano di tipo Il (HTLV-II)

  • Virus dell'epatite C e D (?)

  • Herpes simplex virus di tipo 1 (HSV-l)

  • Virus di Epstein-Barr (EBA (?)

  • Sarcoma di Kaposi associato a herpesvirus

  • Mycoplasma hominis

  • Mycoplasma genitalium

  • Gardnerella vaginalis

  • Streptococco del gruppo B

Patogeni a trasmissione orofecale anche in maschi omosessuali

  •  Shigella

  • Campylobacter

  • Virus dell'epatite A

  • Giardia lamblia

  • Entamoeba histolytica

 TRATTAMENTO DELLE COMUNI SINDROMI DOVUTE A MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE

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 trichomonas vaginalisUn approccio globale al trattamento del paziente con una MTS inizia con la valutazione del rischio (orientamento sessuale, numero dei partner sessuali recenti e attuali, pratiche sessuali, storia di recenti MTS del partner, storia di MTS del paziente, aspetti socio-demografici e altri fattori di rischio) e la valutazione clinica (ricerca di sintomi e segni specifici attuali di MTS). Possono essere prescritti i test di conferma diagnostica o i test di screening (per es., coltura, test dì identificazione dell'antigene, sonde genetiche, o test di amplificazione, test sierologici). Nei Paesi in via di sviluppo e nella maggioranza delle nazioni industrializzate il trattamento iniziale è di solito basato sulla sindrome e scelto in funzione della copertura della maggioranza delle possibili cause. Per alcune sindromi, nei Paesi industrializzati possono essere utilizzati test rapidi per ridurre lo spettro della terapia iniziale (per es., vetrino a fresco di secrezioni vaginali nelle donne con perdite vaginali, colorazione di Gram dell'essudato uretrale in uomini con il medesimo disturbo). Dopo l'istituzione del trattamento sindromico (quando ì test rapidi sono diagnostici) o del trattamento specifico, è essenzia1e per completare la prima fase del trattamento delle MTS mettere in atto le misure appropriate per la prevenzione e il controllo. L’approccio al trattamento delle comuni MTS illustrato qui di seguito è indirizzato ai medici dei Paesi industrializzati dove esistono rapidi test di conferma che sono largamente disponibili ma utilizzati meno del necessario.

 URETRITE NELL'UOMO Le uretriti rappresentano la MTS maggiormente riscontrata nell'uomo. Durante l'ultimo decennio l'incidenza della uretrite gonococcica ha subito un rapido decremento in quasi tutti i Paesi industrializzati, mentre l'uretrite non gonococcica (UNG) è rimasta ad alti livelli, suggerendo che le misure attuali per il controllo della UNG siano relativamente inefficaci. In generale, negli Stati Uniti, tra gli uomini esaminati nei centri di cura per le MTS la gonorrea e le UNG si presentano con frequenza sovrapponibile, mentre le UNG sono molto più frequenti della gonorrea tra gli uomini esaminati da medici in altre strutture.  

ChIamydia trachomatis è responsabile di circa il 30-40% delle uretriti non gonococciche, anche se la sua incidenza può essere ridotta in popolazioni in cui siano stati attivati programmi di controllo delle infezioni da clamidia. Il vìrus dell'herpes simplex e, forse, Trichomonas vaginalis sono responsabili di una ulteriore piccola percentuale di casi di UNG negli Stati Uniti, tuttavia la maggior parte dei casi non può essere attribuita a nessuno di questi tre patogeni. Ureaplasma urealyticum è stato indicato in studi controllati, come probabile agente eziologico di molti casi di uretrite non causati da Chlamydia e M. genitalium è stato identificato mediante reazione polimerasica a catena (polymerase chain reaction, PCR) in campioni uretrali associati con UNG in due recenti studi caso-controllo. Alcuni casi sono provocati da batteri coliformi in uomini che fungono da partner attivi nei rapporti anali non protetti.

 

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