MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE: APPROCCIO CLINICO 1

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Le MTS colpiscono in modo nettamente sproporzionato le donne e i neonati. Molte MTS (per es., herpes genitale, gonorrea e infezione da HIV) sono trasmesse più efficacemente dall'uomo alla donna piuttosto che dalla donna all'uomo. Una volta che l'infezione ha avuto luogo, molte MTS producono complicanze più frequentemente nelle donne che negli uomini per svariati motivi. Per motivi anatomici o fisiologici, per esempio, le donne sembrano essere intrinsecamente più suscettibili ai tumori genitali che complicano le infezioni da HPV, alle infezioni del tratto genitale superiore e a complicanze puerperali. Inoltre, nelle fasi precoci del decorso, le donne più frequentemente rispetto agli uomini presentano infezioni subcliniche o minori, con sintomi non specifici, una situazione che può portare a un ritardo nella diagnosi. La minore specificità dei reperti clinici e la minore sensibilità di molti test microbiologici nelle donne rispetto agli uomini rendono più difficile la diagnosi di una MTS nelle donne. Perciò. la prevenzìone delle MTS è da considerare un importante elemento nella salute delle donne. Gli epidemiologi dei CDC hanno identificato 150737 decessi attribuibili a MTS nelle donne statunitensi dal 1973 al 1992; il 29% di questi d questi decessi era attribuibile a infezione da HIV, il 59% a tumore del collo dell'utero, l’11 % all'epatite e il resto ad altre MTS. Le MTS sì propagano alquanto facilmente in popolazioni con frequente scambio del partner sessuale e con scarso accesso o scarsa motivazione nell'ottenere un trattamento in fase precoce. In genere si tratta di giovani appartenenti a strati sociali più bassi che risiedono in aree rurali o suburbane, non sposati.  Il trattamento delle MTS batteriche, come la sifilide, la gonorrea e l'ulcera molle, è sempre più concentrato in gruppi selezionati della popolazione e interessa sempre più prostitute e i loro partner sessuali, così come soggetti coinvolti nell'utilizzo di sostanze stupefacenti illecite, particolarmente crack (negli Stati Uniti). I membri di questi gruppi della popolazione sono difficili da raggiungere per programmi di educazione e per tentare di rintracciare i partner, e possono essere ancora sessualmente attivi nonostante la comparsa dei sintomi. Altre MTS sono presenti in maniera più diffusa nella popolazione. Per esempio, in assenza di test diagnostici e trattamento del partner, le infezioni da clamidia possono persistere per diversi mesi (spesso in modo asintomatico) e possono essere propagate diffusamente nella popolazione che non condivide tutte le caratteristiche dei nuclei associati con gonorrea, sifilide, ulcera molle o infezione da HIV. In modo analogo, l'infezione genitale da HPV è incurabile e perciò persiste e si diffonde in popolazioni a rischio relativamente basso. Diverse MTS differiscono tra loro nel modo con cui si diffondono e persistono nel tempo nella popolazione e dipendono dall'elevata frequenza di scambio del partner sessuale. In generale, la frequenza iniziale di diffusione di un qualsiasi patogeno responsabile di una MTS nell'ambito di una popolazione dipende dal prodotto dì tre fattori: frequenza di esposizione, efficienza della trasmissione per singola esposizione e durata dell'infettività dei soggetti infetti.  

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Patogeni trasmessi durante il rapporto sessuale:

• Virus dell'immunodeficienza umana 1 e 2

• Virus linfotropico a cellule T umano di tipo I (HTLV-l)

• Herpes simplex virus di tipo 2 (HSV-2)

• Papillomavirus umano (più tipi)

• Virus dell'epatite BCitomegalovirus

• Virus dei mollusco contagioso

Patogeni trasmessi durante il rapporto sessuale ma anche a differente trasmissione

• Virus linfotropico a cellule T umano di tipo Il (HTLV-II)

• Virus dell'epatite C e D (?)

• Herpes simplex virus di tipo 1 (HSV-l)

• Virus di Epstein-Barr (EBA (?)

• Sarcoma di Kaposi associato a herpesvirus

• Mycoplasma hominis

• Mycoplasma genitalium

• Gardnerella vaginalis

• Streptococco del gruppo B

Patogeni a trasmissione orofecale anche in maschi omosessuali

•  Shigella

• Campylobacter

• Virus dell'epatite A

• Giardia lamblia

• Entamoeba histolytica

 TRATTAMENTO DELLE COMUNI SINDROMI DOVUTE A MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE

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 Un approccio globale al trattamento del paziente con una MTS inizia con la valutazione del rischio (orientamento sessuale, numero dei partner sessuali recenti e attuali, pratiche sessuali, storia di recenti MTS del partner, storia di MTS del paziente, aspetti socio-demografici e altri fattori di rischio) e la valutazione clinica (ricerca di sintomi e segni specifici attuali di MTS). Possono essere prescritti i test di conferma diagnostica o i test di screening (per es., coltura, test dì identificazione dell'antigene, sonde genetiche, o test di amplificazione, test sierologici). Nei Paesi in via di sviluppo e nella maggioranza delle nazioni industrializzate il trattamento iniziale è di solito basato sulla sindrome e scelto in funzione della copertura della maggioranza delle possibili cause. Per alcune sindromi, nei Paesi industrializzati possono essere utilizzati test rapidi per ridurre lo spettro della terapia iniziale (per es., vetrino a fresco di secrezioni vaginali nelle donne con perdite vaginali, colorazione di Gram dell'essudato uretrale in uomini con il medesimo disturbo). Dopo l'istituzione del trattamento sindromico (quando ì test rapidi sono diagnostici) o del trattamento specifico, è essenzia1e per completare la prima fase del trattamento delle MTS mettere in atto le misure appropriate per la prevenzione e il controllo. L’approccio al trattamento delle comuni MTS illustrato qui di seguito è indirizzato ai medici dei Paesi industrializzati dove esistono rapidi test di conferma che sono largamente disponibili ma utilizzati meno del necessario.

 URETRITE NELL'UOMO Le uretriti rappresentano la MTS maggiormente riscontrata nell'uomo. Durante l'ultimo decennio l'incidenza della uretrite gonococcica ha subito un rapido decremento in quasi tutti i Paesi industrializzati, mentre l'uretrite non gonococcica (UNG) è rimasta ad alti livelli, suggerendo che le misure attuali per il controllo della UNG siano relativamente inefficaci. In generale, negli Stati Uniti, tra gli uomini esaminati nei centri di cura per le MTS la gonorrea e le UNG si presentano con frequenza sovrapponibile, mentre le UNG sono molto più frequenti della gonorrea tra gli uomini esaminati da medici in altre strutture.  

ChIamydia trachomatis è responsabile di circa il 30-40% delle uretriti non gonococciche, anche se la sua incidenza può essere ridotta in popolazioni in cui siano stati attivati programmi di controllo delle infezioni da clamidia. Il vìrus dell'herpes simplex e, forse, Trichomonas vaginalis sono responsabili di una ulteriore piccola percentuale di casi di UNG negli Stati Uniti, tuttavia la maggior parte dei casi non può essere attribuita a nessuno di questi tre patogeni. Ureaplasma urealyticum è stato indicato in studi controllati, come probabile agente eziologico di molti casi di uretrite non causati da Chlamydia e M. genitalium è stato identificato mediante reazione polimerasica a catena (polymerase chain reaction, PCR) in campioni uretrali associati con UNG in due recenti studi caso-controllo. Alcuni casi sono provocati da batteri coliformi in uomini che fungono da partner attivi nei rapporti anali non protetti.

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