MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE: APPROCCIO CLINICO 2

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 L’iter diagnostico iniziale dell'uretrite maschile non include di solito test specifici per patogeni diversi da Neisseria gonorrhoeae e CI: lamydia trachomatis. Nell'esaminare uomini sessualmente attivi con secrezione uretrale e/o disuria è opportuno procedere attraverso quattro fasi:

 I.             Confermare la presenza di un'uretrite. Generalmente nelle UNG e meno spesso nella gonorrea si può dimostrare la presenza di secrezione semplicemente spremendo l'uretra dopo che il paziente non abbia urinato per parecchie ore o, meglio, per tutta la notte. Se non si riesce a dimostrare la presenza di secrezione si può documentare l'infiammazione uretrale inserendo un piccolo tampone uretrogenitale per 2 o 3 cm nell'uretra e ricercando nel preparato allestito da questo, tampone la presenza di leucociti dopo colorazione di Gram.  Il riscontro di 5 o più leucocitì per campo a 1000 ingrandimenti in aree contenenti cellule depone a favore di una uretrite. In alternativa, può essere esaminato alla ricerca di cellule infiammatorie il sedimento centrifugato dei primi 20-30 ml di urine emesse, al microscopio o con test di esterasi leucocitaria. Pazienti con sintomi indicativi di tale patologia che non presentino segni obiettivi di uretrite in due diversi controlli, eseguiti a distanza di una settimana, possono avere problemi di carattere funzionale piuttosto che organico e generalmente non traggono beneficio da cieli ripetuti di terapia antibiotica.  

2 Escludere complicanze o altre possibili diagnosi. Epididimite e complicanze sistemiche quali l'infezione gonococcica disseminata e la sindrome di Reiter possono essere escluse con una breve anamnesi e con l'esame obiettivo. Prostatite e cistite batterica possono essere escluse mediante specifiche indagini diagnostiche in pazienti con disuria che non presentino segni di uretrite e in maschi sessualmente attivi affetti da uretrite. L'esplorazione rettale della prostata raramente è utile nella valutazione di uomini giovani sessualmente attivi con uretrite.  

Ricercare i segni di un'infezione gonococcica o da clamidie. La diagnosi di gonorrea può essere confermata dal riscontro dei tipici diplococchi Gram-negativi all'intemo dei neutrofili. mentre se non si riscontrano questi microrganismi può essere posta diagnosi preliminare di UNG. Tuttavia, essendo l'incidenza della gonorrea in declino e l'infezione rara in molti contesti clinici, pochi medici e laboratori hanno sufficiente esperienza per affidarsi esclusivamente allo striscio colorato per la díagnosi o l'esclusione dell'infezione gonococcica. Perciò, i test per l'identificazione del genoma o la coltura di N. gonorrhoeae e la coltura o i test genomici o la ricerca degli antigeni di C. trachomatis dovrebbero essere effettuati di routine nella maggioranza dei contesti clinici.

 Trattare l'uretrite. Se la gonorrea viene esclusa mediante colorazione di Gram, l'uretrite viene trattata con un regìme attivo per le UNG - per esempio doxiciclina (100 mg per os due volte al giorno per 7 giorni) o azitromicina (1 g per os in singola dose). Se si dimostrano gonococchi alla colorazione di Grani o se non vengono effettuaú test diagnostici, il trattamento dovrebbe includere uno dei regimi a singola dose per la gonorrea più azitromicina o una terapia di 7 giorni di doxiciclina per la possibile presenza di infezioni da clamidia. t necessario valutare anche i partner sessuali, sia per la gonorrea sia per l'infezione da Chlamydia trachomatis, e sottoporli allo stesso trattamento utilizzato per il caso indice maschile.

 EPIDIDIMITE Un’epididìmite acuta è quasi sempre unilaterale e deve essere differenziata dalla torsione del funicolo spermatico, da un tumore e da una lesione traumatica di un testicolo. La torsione del funicolo spermatico è un'emergenza chirurgica e di solito si verifica tra i 10 e i 30 anni; la diagnosi è suggerita dalla comparsa improvvisa di dolore, dall'elevazione del testicolo all'intemo del sacco scrotale, dalla rotazione dell'epididimo da una posizione anteriore a una posizione posteriore e dall'assenza di flusso ematico all'esame Doppler o alla scintigrafia con `Tc. La presenza di un tumore testicolare è suggerita dalla persistenza dei sintomi dopo il trattamento. Negli uomini sessualmente attivi di età inferiore ai 35 anni l'epididimite acuta è causata più spesso da C. trachomatis e meno frequentemente da N. gonorrhoeae e generalmente si associa a uretrite conclamata o subelinica. Le epididimiti acute nell'anziano o secondarie a manovre strumentali a carico delle vie urinarie sono di solito causate da bacilli Gram-negativi o da altri patogeni urinari; allo stesso modo, l'epididimite in giovanì uomini omosessuali che si comportano come partner attivi è spesso causata dalle Enterobacteriaceae. Gli agenti antimicrobici sono il fulcro della terapia; un agente ottimale per il trattamenter sindromico dell'epididimite è l'ofloxacina (300 mg per os, due volte al giorno per 10 giorni), che è efficace sia contro N. gonorrhoeae che C. trachomatis, così come contro le Enterobacteriaceae. In alternativa, il ceftriaxone (250 mg i.m.) seguito dalla doxiciclina (100 mg per os, due volte al giorno per 10 giorni) è efficace per le epididimiti determinate da N. gonorrhoeae o C. trachomatis.

INFEZIONI DELLE VIE GENITOURINARIE INFERIORI NELLA DONNA

Nella donna le infezioni delle basse vie urinarie, della cervice, della vulva e della vagina determinano varie combinazioni di disuria, irritazione vulvare, dispareunia e modificazioni qualitative o aumento della secrezione vaginale. Nella valutazione dei sintomi delle vie genitourinarie inferiori nella donna sono essenziali due aspetti:

1)       la diagnosi differenziale tra cistite, uretrite, vulvovaginite, cervicite;

2)       l'esclusione di malattie associate del tratto superiore (per es., pielonefrite, salpingite).

 Uretrite e sindrome uretrale

C. trachomatis, N. gonorrhoeae e talvolta HSV sono causa di uretrite sintomatica nelle donne, con o senza cervicite. Uretrite acquisita per via sessuale si presenta spesso, nelle donne, come sindrome uretrale, caratterizzata da disuria "interna" (di solito senza minzione impellente o pollachiuria) e piuria, con assenza di E. coli o di altri uropatogeni in numero superiore o uguale a 102 per ml dì urina. La disuria associata con l'herpes vulvare o con la candidosi vulvovaginale (e forse con la tricomoniasi) viene spesso descritta come "esterna", essendo deterninata dal contatto doloroso dell'urina con le labbra vulvari o l'ostio vaginale infiammati. Nelle donne con disuria acuta e pollachiuria la presenza di dolore o dolorabilità costovertebrale e febbre suggerisce una pielonefrite acuta. Segni di vulvovaginite, associati a sintomi di disuria esterna, suggeriscono infezione vulvare o vaginale. Tra le donne senza segni di vulvovaginite, l'infezione urinaria batterica va differenziata dalla sindrome uretrale mediante la valutazione dei rischi, del quadro sintomatologico e, dei segni obiettivi, nonché mediante test microbiologici specifici. Un'eziologia che deponga per una MTS viene suggerita dall'età giovanile, dalla presenza di più partner sessuali o di un nuovo partner nel mese precedente la comparsa dei sintomi, oppure dalla coesistenza di una cervicite mucopurulenta. La cistite batterica viene suggerita da un esordio acuto, dall'ematuria o da dolorabilità vescicale sovrapubica. Il riscontro di un singolo patogeno urinario convenzionale, quale Escherichia coli o Staphylococcus saprophyticus, con una carica batterica uguale o superiore a 10' per ml in un campione di urina raccolto con procedura asettica dall'urina del mitto intermedio, in una donna sintomatica con piuria, indica una probabile infezione delle vie urinarie batterica; al contrario, una piuria con una carica batterica di patogeni urinari inferiore a 10² per ml di urina (piuria "sterile") è compatibile con la sindrome uretrale acuta dovuta a C. trachomatis o N. gonorrhoeae. L'infezione da gonococco e da clamidia può essere accertata mediante colture cervicali e altri metodi specìfici. La terapia con tetracicline (per es., doxiciclina, 100 mg 2 volte al giorno per 7 giorni) migliora la sintomatologia disurica in donne con piuria sterile, ma non in donne senza piuria o nelle quali non sia stato isolato alcun patogeno.

 Infezioni vulvovaginali.

 I sintorni vulvovaginali sono tra le cause più comuni che conducono dal medico le giovani donne. Le infezioni vulvovaginali possono inoltre avere gravi sequele e la tricomoniasi e la candidosi vulvovaginale possono aumentare l’efficacia della trasmissione sessuale dell’HIV.

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