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appunti del dott.
Claudio Italiano
vedi anche Segni
in nefrologia Il
paziente che perde urine
Il
paziente che urina poco . Patologie nefrologiche
a) epiteliale glomerulare o podocita, b) endoteliale, c) mesangiale d) epiteliale parietale. I podociti sostengono la delicata membrana glomerulare (MBG) tramite un'estesa rete trabecolare. Il mesangio fornisce una struttura scheletrica all'intera capillare e, grazie alle sue capacità contrattili, può controllare l'afflusso ematico nei capillari glomerulari in risposta ad una serie di mediatori. Le cellule endoteliali rivestono il capillare, mentre quelle parietali rivestono la capsula di Bowman. MECCANISMI DI LESIONE GLOMERULARE . a) meccanismi immunitari umorali b) meccanismi cellulo-mediati, principalmente di due tipi. Talvolta si sviluppano
anticorpi contro la MBG, causando glomerutonefriti
(GN) caratterizzate dal deposito lineare di IgG lungo le pareti dei
capillari. Molto più frequentemente si osserva il deposito di
granulazioni costituite da immunoglobuline e complemento. Queste
immunoglobuline, insieme ai rispettivi antigeni circolanti, si possono
depositare nella MBG. In alternativa, gli antigeni possono localizzarsi
da soli nella MBG causando l'attivazione in situ di complessi
antigene-anticorpo. In entrambi i casi, la localizzazione del complesso
antigene-anticorpo a livello della MBG attiva la cascata di che dà
origine alla lesione glomerulare. Tali depositi possono essere osservati
anche nel mesangio, uno spazio tra i glomeruli, o lungo la superficie
subepieliale della MBG, oppure nella regione esterna della parete
capillare, nello spazio subepiteliale. . Esistono altre malattie
glomerulari in cui si presuppone il ruolo dei meccanismi immunitari,
sebbene non sia rilevabile la presenza di depositi immuni. La sindrome
nefrosica a lesioni minime, attualmente ritenuta un disturbo delle
cellule epiteliali glomerulari, può essere causata da anticorpi diretti
le cellule epiteliali glomerulari, che non si fissano al complemento. La
GN idiopatica con semilune (in cui non si osservano anticorpi anti-MBG)
è probabilmente dovuta a reazioni immunitarie mediate da cellule
mononueleate, induzione di molecole di adesione dei leucociti
nell'endotelio o attivazione locale dei neutrofili mediata da anticorpi
anti-citoplasma dei neutrofili (antineutrophil cytoplasmic antibodies,
ANCA). L'infiltrazione di neutrofili in risposta all'interazione con immunocomplessi e complemento, l'induzione delle molecole di adesione endoteliale dei leucociti o la presenza di ANCA può causare lesione glomerulare attraverso il rilascio di enzimi proteolitici e/o radicali liberi. E’ stata ipotizzata l'implicazione di altre cellule circolanti nelle glomerulopatie. Le piastrine possono essere importanti in varie forme di lesione glomerulare, specie in quelle mesangiali proliferative. I macrofagi, insieme ai linfociti attivati, sono probabilmente implicati nelle lesioni glomerulari cellulo-mediate indipendenti dagli anticorpi. Le stesse cellule glomerulari possono essere attivate in modo da produrre ossidanti e/o proteasi, con successivo danneggiamento della MBG o del mesangio. Infine, in altri disturbi come il diabete o l'amiloidosi, la lesione giomerulare può essere secondaria a squilibri metabolici. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE MALATTIE GLOMERULARI Le manifestazioni iniziali delle malattie
glomerulari sono spesso aspecifiche (ipertensione,
edema,
malessere) oppure provocano anomalie urinarie (proteinuria,
ematuria).
Le alterazioni della funzione glomerulare, conseguenti a proteinuria da
modificazione della permeabilità della MBG oppure a ridotta velocità
di filtrazione glomerulare (VFG) secondaria a ultrafiltrazione anomala,
caratterizzano le glomerulopatie. I capillari glomerulari
costituiscono una barriera di filtrazione che previene il passaggio di
proteine nell'urina, sulla base di dimensioni, forma e carica elettrica
delle molecole proteiche. Normalmente la proteinuria giornaliera è
inferiore a 50 mg. Un livello di proteinuria compreso nell'intervallo
nefrosico (> 3,5 g/die negli adulti) indica una lesione glomerulare
diffusa, con perdita della carica negativa netta sulla parete capillare
elo difetti strutturali nella barriera di filtrazione. La presenza di
cilindri eritrocitari o di emazie dismorfiche nell'urina caratterizza il
sanguinamento dei nefroni conseguente a GN proliferativa o a nefrite
interstiziale acuta. La visualizzazione ottimale degli eritrociti
dismorfici è garantita dalla microscopia a contrasto di fase, che
evidenzia la presenza di globuli rossi di dimensioni, forma e contenuto
di emoglobina variabili. La ritenzione renale di cloruro di sodio è una
caratteristica comune delle malattie glomerulari e può causare edema,
ipervolemia, scompenso
cardiaco congestizio e ipertensione.
Sebbene il meccanismo responsabile della ridotta escrezione di sale sia
scarsamente conosciuto, la ritenzione di sodio è considerevolmente
superiore alla norma esclusivamente in risposta alla riduzione della VFG.
Disegno schematico di un glomerulo, che illustra le caratteristiche normali e quelle relative a diverse malattie. MBG = membrana basale lomerulare;IgA = depositi di immunoglobuline A nella nefropatia da IgA; M= cellula mesangiale; SNLM = sindrome nefrosica a lesioni minime; GPM = glomerulopatia membranosa; MM = matrice mesangiale; GPMP = glomerulopatia membranoproliferativa; GNPS = giomeruloneffite post-streptococcica; GNPR = glomeruloneffite a progressione rapida; LES = lupus eritematoso sistemico. APPROCCIO AL PAZIENTE CON MALATTIA
GLOMERULARE Le malattie glornerulari
sono state classificate in molti modi diversi. In genere si riconoscono
quattro sindromi glomerulaii principali: (1) sindrome nefritica acuta caratterizzata per ematuria nefrogena (cilindri eritrocitarì c/o eritrociti dismorfici), temporaneamente associata a insufficienza renale acuta, classicamente segue ad una tonsillite da streptococco beta emolitico di gruppo A (cfr ll mal_di_gola) ; (2) glomentIonefrite a progressione rapida (GNPR), si caratterizza per ematuria nefrogena, presenza di cilindri eritrocitari e/o eritrociti dismorfici nelle urine, con sviluppo dì insufficienza renale nell'arco di settimane o mesi e diffusa formazione glomerulare di semilune; (3) sindrome nefrosica, si caratterizza per due forme, con sedimento urinario "blando o "attivo", cioè proteinuria massiva (> 3,5 g/die/ l,73 m2 di superficie corporea) con gradi variabili di edema, ipoalbuminemia, iperliperma e iperlipiduria. La forma attiva può essere mista, cioè una Sindrome "mista", nefrosica-nefritica); (4) anomalie urinarie asintomatiche, cioè proteinuria isolata, inferiore a 2 g/die o ematuria con o senza proteinuria.
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MALATTIE
GLOMERULARI
Il
nefrone è l’unità funzionale del rene, mentre il glomerulo che fa
parte del nefrone, è deputato alla filtrazione del sangue, sotto
la spinta della pompa cardiaca e consiste di una rete di capillari
irrorata dall’arteriola afferente e drenata dall'arteriola efferente.
E’ costuito da quattro tipi di cellule:
La
funzione renale nelle glomerulopatie dipende dal tipo di malattia e
varia da normale (p. es., nella sindrome a lesioni minime) fino
all'insufficienza renale progressiva in fase terirninale (p. es., nelle
glomerulonefriti a progressione rapida [GNPR]).