MALATTIE GLOMERULARI

MALATTIE GLOMERULARI

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Patologie nefrologiche

La sindrome nefrosica

Glomerulopatie, nefriti

 

Il nefrone è l’unità funzionale del rene, mentre il glomerulo che fa parte del nefrone,  è deputato alla filtrazione del sangue, sotto la spinta della pompa cardiaca e consiste di una rete di capillari irrorata dall’arteriola afferente e drenata dall'arteriola efferente. E’ costuito da quattro tipi di cellule:

a) epiteliale glomerulare o podocita,

b ) endoteliale,

c) mesangiale>

d) epiteliale parietale. I podociti sostengono la delicata membrana glomerulare (MBG) tramite un'estesa rete trabecolare. Il mesangio fornisce una struttura scheletrica all'intera capillare e, grazie alle sue capacità contrattili, può controllare l'afflusso ematico nei capillari glomerulari in risposta ad una serie di mediatori. Le cellule endoteliali rivestono il capillare, mentre quelle parietali rivestono la capsula di Bowman.

 

MECCANISMI DI LESIONE GLOMERULARE

 

Esistono dei meccanismi che determinano la distruzione del glomerulo e sono rappresentati da:

a) meccanismi immunitari umorali

b) meccanismi cellulo-mediati, principalmente di due tipi.

Talvolta si sviluppano anticorpi contro la MBG, causando glomerutonefriti (GN) caratterizzate dal deposito lineare di IgG lungo le pareti dei capillari. Molto più frequentemente si osserva il deposito di granulazioni costituite da immunoglobuline e complemento. Queste immunoglobuline, insieme ai rispettivi antigeni circolanti, si possono depositare nella MBG. In alternativa, gli antigeni possono localizzarsi da soli nella MBG causando l'attivazione in situ di complessi antigene-anticorpo. In entrambi i casi, la localizzazione del complesso antigene-anticorpo a livello della MBG attiva la cascata di che dà origine alla lesione glomerulare. Tali depositi possono essere osservati anche nel mesangio, uno spazio tra i glomeruli, o lungo la superficie subepieliale della MBG, oppure nella regione esterna della parete capillare, nello spazio subepiteliale. Esistono altre malattie glomerulari in cui si presuppone il ruolo dei meccanismi immunitari, sebbene non sia rilevabile la presenza di depositi immuni. La sindrome nefrosica a lesioni minime, attualmente ritenuta un disturbo delle cellule epiteliali glomerulari, può essere causata da anticorpi diretti le cellule epiteliali glomerulari, che non si fissano al complemento. La GN idiopatica con semilune (in cui non si osservano anticorpi anti-MBG) è probabilmente dovuta a reazioni immunitarie mediate da cellule mononueleate, induzione di molecole di adesione dei leucociti nell'endotelio o attivazione locale dei neutrofili mediata da anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA).      L'infiltrazione di neutrofili in risposta all'interazione con immunocomplessi e complemento, l'induzione delle molecole di adesione endoteliale dei leucociti o la presenza di ANCA può causare lesione glomerulare attraverso il rilascio di enzimi proteolitici e/o radicali liberi. E’ stata ipotizzata l'implicazione di altre cellule circolanti nelle glomerulopatie. Le piastrine possono essere importanti in varie forme di lesione glomerulare, specie in quelle mesangiali proliferative. I macrofagi, insieme ai linfociti attivati, sono probabilmente implicati nelle lesioni glomerulari cellulo-mediate indipendenti dagli anticorpi. Le stesse cellule glomerulari possono essere attivate in modo da produrre ossidanti e/o proteasi, con successivo danneggiamento della MBG o del mesangio. Infine, in altri disturbi come il diabete o l'amiloidosi, la lesione giomerulare può essere secondaria a squilibri metabolici.

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE MALATTIE GLOMERULARI

 

Le manifestazioni iniziali delle malattie glomerulari sono spesso aspecifiche (ipertensione, edema, malessere) oppure provocano anomalie urinarie (proteinuria, ematuria). Le alterazioni della funzione glomerulare, conseguenti a proteinuria da modificazione della permeabilità della MBG oppure a ridotta velocità di filtrazione glomerulare (VFG) secondaria a ultrafiltrazione anomala, caratterizzano le glomerulopatie.     I capillari glomerulari costituiscono una barriera di filtrazione che previene il passaggio di proteine nell'urina, sulla base di dimensioni, forma e carica elettrica delle molecole proteiche. Normalmente la proteinuria giornaliera è inferiore a 50 mg. Un livello di proteinuria compreso nell'intervallo nefrosico (> 3,5 g/die negli adulti) indica una lesione glomerulare diffusa, con perdita della carica negativa netta sulla parete capillare elo difetti strutturali nella barriera di filtrazione. La presenza di cilindri eritrocitari o di emazie dismorfiche nell'urina caratterizza il sanguinamento dei nefroni conseguente a GN proliferativa o a nefrite interstiziale acuta. La visualizzazione ottimale degli eritrociti dismorfici è garantita dalla microscopia a contrasto di fase, che evidenzia la presenza di globuli rossi di dimensioni, forma e contenuto di emoglobina variabili. La ritenzione renale di cloruro di sodio è una caratteristica comune delle malattie glomerulari e può causare edema, ipervolemia, scompenso cardiaco congestizio e ipertensione. Sebbene il meccanismo responsabile della ridotta escrezione di sale sia scarsamente conosciuto, la ritenzione di sodio è considerevolmente superiore alla norma esclusivamente in risposta alla riduzione della VFG. schema di un glomerulo preso in sezione. le anse rappresentano i capillari in sezioneLa funzione renale nelle glomerulopatie dipende dal tipo di malattia e varia da normale (p. es., nella sindrome a lesioni minime) fino all'insufficienza renale progressiva in fase terirninale (p. es., nelle glomerulonefriti a progressione rapida [GNPR]).  Disegno schematico di un glomerulo, che illustra le caratteristiche normali e quelle relative a diverse malattie. MBG = membrana basale lomerulare;IgA = depositi di immunoglobuline A nella nefropatia da IgA; M= cellula mesangiale; SNLM = sindrome nefrosica a lesioni minime; GPM = glomerulopatia membranosa; MM = matrice mesangiale; GPMP = glomerulopatia membranoproliferativa; GNPS = giomeruloneffite post-streptococcica; GNPR = glomeruloneffite a progressione rapida; LES = lupus eritematoso sistemico.

APPROCCIO AL PAZIENTE  CON MALATTIA GLOMERULARE

 

Le malattie glornerulari sono state classificate in molti modi diversi. In genere si riconoscono quattro sindromi glomerulaii principali:

(1) sindrome nefritica acuta caratterizzata per ematuria nefrogena (cilindri eritrocitarì c/o eritrociti dismorfici), temporaneamente associata a insufficienza renale acuta, classicamente segue ad una tonsillite da streptococco beta emolitico di gruppo A (cfr ll mal_di_gola)

(2) glomentIonefrite a progressione rapida (GNPR), si caratterizza per ematuria nefrogena, presenza di cilindri eritrocitari e/o eritrociti dismorfici nelle urine, con sviluppo dì insufficienza renale nell'arco di settimane o mesi e diffusa formazione glomerulare di semilune;

(3) sindrome nefrosica, si caratterizza per due forme, con sedimento urinario "blando o "attivo", cioè proteinuria massiva (> 3,5 g/die/ l,73 m2 di superficie corporea) con gradi variabili di edema, ipoalbuminemia, iperliperma e iperlipiduria. La forma attiva può essere mista, cioè una Sindrome "mista", nefrosica-nefritica);

(4) anomalie urinarie asintomatiche, cioè proteinuria isolata, inferiore a 2 g/die o ematuria con o senza proteinuria.

 

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