Management del rischio clinico

Management del rischio clinico

 

Che cosa significa gestire il rischio clinico?

appunti ed amare riflessioni del dott. Claudio Italiano

cfr la gestione del rischio clinico

Caso Clinico reale

Vado al Pronto Soccorso del mio ospedale e visito un paziente giovane con trombosi venosa del plesso venoso brachiale di destra, con un braccio edematoso, caldo e dolente. I medici del pronto soccorso hanno richiesto la consulenza del chirurgo vascolare che, dopo una prima valutazione doppler del paziente, esclude la sua pertinenza nel trattamento del caso clinico in argomento, poichè non si tratta di una embolia arteriosa, non deve, dunque, attuare alcuna procedura se non consigliare una cura con eparina a basso peso molecolare ed eventuale embricatura con TAO. Non ci sono posti disponibili nel reparto di medicina, ma l'unico posto è disponibile a circa 150 km di distanza, in un piccolo ospedale sperduto tra i Nebrodi e le Madonìe (sono montagne della Sicilia!). A questo punto che ho fatto, secondo voi?

a) ho accettato il paziente nell'unico posto fuori-reparto disponibile presso il nostro Ospedale, evidentemente più attrezzato, per evitargli il rischio di embolia polmonare, assai possibile come frequenza stante la sede della trombosi venosa, a 25 cm dall'atrio di destra (sic!)

b) ho fatto il burocrate, inviando il ragazzo altrove e come Ponzio Pilato mi sono lavato le mani, trincerandomi sulla burocrazia del management dei  posti letto, senza fare il mio dovere di medico, per poi finire sui visitare col sorriso.TG di Canale 5, sbattuto come mostro e burocrate medico del Caesar!

Che avreste fatto? Quello che ho fatto io, ovviamente,  se avete prestato il giuramento di Ippocrate (vedi la soluzione al quesito alla fine della pagina).

Questa decisione, però, mi attira le ire funeste di qualche superiore e passo un po' di guai.

Problemi: ho evitato il peggio per il ragazzo che è stato gestito subito; avrei dovuto avere l'encomio ma ho ricevuto il rimprovero e le minacce ingiuste verbali dal solito capo di turno. Che cosa non ha funzionato? Io o la burocrazia? E poi, è sempre giusto che chi ci dirige, anche se nel palese errore,  deve rimproverarci senza ascoltare le nostre ragioni e deve stressarci sul lavoro? A voi la risposta.

Fate del sorriso e dell'amore il vostro biglietto da visita

Il malato ha sempre ragione: "mettiamoci il pigiama" ed ascoltiamolo!

Cultura e clima organizzativo

 

Per clima organizzativo si intende un insieme di percezioni soggettive, socialmente condivise dai membri dell’organizzazione, il cui contenuto riflette sensazioni, vissuti e stati d’animo presenti nella relazione tra gli individui e l’organizzazione stessa.

 

Mangemente del rischio clinico

 

Esso è inteso come lo specifico processo di:

  • identificazione dei rischi, la valutazione dei loro impatti potenziali

  • l’approntamento di tutte le misure per il loro controllo, la loro prevenzione e la gestione delle loro conseguenze.

  • Il suo obiettivo è la tutela della salute della popolazione tutta, assistiti e dipendenti.
     
  • Gli ambiti di questa gestione del rischio sono:

    - il rischio clinico per il degente collegato all’attività assistenziale;
    - il rischio occupazionale per l’operatore definito dalla rilevazione degli infortuni sul lavoro;
    - il rischio ambientale per gli immobili derivante dalle condizioni della struttura e degli impianti;
    - il rischio assicurativo per l’organizzazione sanitaria collegato all’onere economico-finanziario.soldati ostili in trincea

    Le fasi logiche di questo sistema sono:
    -coinvolgimento e formazione del personale
    -identificazione degli obiettivi di gestione dei rischi
    -identificazione dei rischi
    -valutazione e quantificazione dei rischi
    -gestione dei rischi (scelta degli strumenti  di mitigazione)
    -implementazione del programma
    -controllo e feedback
    E, soprattutto, comunicazione adeguata col personale, col sorriso in bocca, non con la voce grossa di chi è frustrato e si nasconde dietro il camice di direttore, dirigente, capo sale e quant'altro!

    Dimensione e sede degli incidenti in sanità.

     

    - luoghi dove accadono gli incidenti
    - sale operatorie 32%
    - reparti 26%
    - pronto soccorso 22%
    - ambulatori 18%
    - altro 2 %
    Aree specialistiche più colpite da errori
    -Ortopedia e traumatologia 16,5%
    -Oncologia 13,0%
    -Ostetricia e ginecologia 10,8%
    -Chirurgia generale 10,6%

    Gli eventi sentinella di cattiva gestione del rischio clinico

     

    - Suicidio di paziente 269 +
    - Complicazioni operatorie, postoperatorie 197 ++
    - Errore nella somministrazione di farmaci 184 +
    - Chirurgia dal lato sbagliato 182 ++
    - Ritardato trattamento terapeutico 84
    - Caduta di pazienti 79
    - Morte di pazienti in contenzione fisica 76 +
    - Aggressioni, violenze, omicidi 68
    - Errore trasfusionale 43 +
    - Morte, danno perinatale 41
    - Fuga di pazienti 35
    - Incendi 32
    - Danni da apparecchiature 25
    - Danni da anestesia 24
    - Morte, danno da ventilatori 24
    - Rapimento, errore di neonato 23
    - Morte di puerpera 20
    - Decesso nel trasferimento 14
    Procedura in paziente sbagliato;
    -
    Procedura in parte del corpo sbagliata
    -Suicidio in paziente ricoverato
    -Strumento o materiale lasciato all’interno del sito chirurgico
    -Reazione trasfusionale
    -Decesso e coma per errori terapeutici
    -Abuso su paziente ricoverato
    -Decesso o malattia correlata al travaglio
    -Mortalità in neonato sano di peso > 2500 g
    -Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del SSN
     

    Ma l'errore è sempre di chi lo commette?

    LA NUOVA CONCEZIONE DELL’ERRORE IN SANITA'

     

    i FATTI non sono più imputabili ad imperizia, imprudenza, negligenza MA a problemi di manutenzione o di decisioni manageriali errate, o di sistemi di comunicazione inefficaci
    -Non solo errore di un solo operatore ma frutto di una concatenazione di deficienze  cause remote (carenza o cattivo uso di risorse, cattiva organizzazione dei servizi)
    -cause immediate (dovute a deficit del singolo operatore, cioè all’interfaccia paziente-operatore medico)
    -insufficienza o fallimento dei meccanismi che avrebbero dovuto impedire le conseguenze negative dell’errore (per es. mancata supervisione di un esperto durante una procedura tecnica eseguita da un novizio, mancato controllo di una prescrizione, ecc.).
     

    LA PREVENZIONE DEGLI ERRORI E LA PROGETTAZIONE DEI SISTEMI DI SICUREZZA IN SANITÀ

     

    la strategia di prevenzione degli errori non può che essere orientata a:
    -eliminare le cause remote che predispongono il contesto
    -rendere sicuri, affidabili i comportamenti degli operatori che possono commettere violazioni, distrazioni, …
    -predisporre e tenere efficienti i meccanismi di protezione che intercettino gli errori prima del concretizzarsi dell’evento avverso.
    -Insomma la strategia deve riguardare i differenti presupposti: l’operatore, il gruppo, il compito, la condizione lavorativa, l’istituzione come sistema.

    - creazione di una competenza teorico-pratica che sia il risultato di un processo generale di apprendimento continuo, individuale e collettivo.
    Il piano degli interventi correttivi presuppone la seguente successione di fasi:
    - Analisi degli incidenti, della pratica clinica e dei suoi risultati
    - Identificazione dei fattori umani, organizzativi ed ambientali associati con i
    risultati sfavorevoli
    - Sviluppo di cambiamenti, risorse e strategie per il rischio clinico
    quale criticità si è materializzata
    e/o perché le barriere di protezione hanno fallito in modo da individuare lo specifico correttivo del/i fattore/i in causa.
    Ciò richiede uno studio e collaborazione, concordia nel reparto e nell'equipe.


    identificazione dei rischi attraverso un sistema di registrazione degli eventi critici (evento sentinella, evento avverso, quasi evento, incidente, violazione);
    - formalizzazione di una scheda per la segnalazione degli eventi critici;
    - costituzione di una base-dati per la raccolta e valutazione degli elementi contenuti nella scheda;
    - individuazione delle carenze del sistema assistenziale e proposizione dei correttivi/miglioramenti.
    Errori latenti
    Errori attivi

    Le difese

    Sono  barriere che un’organizzazione può mettere in atto per impedire il verificarsi degli incidenti. Tali sistemi di difesa possono essere costituiti da:
    - allarmi, strumenti tecnologici,
    -dispositivi di protezione (barriere di tipo “hard”)
     -procedure, protocolli, ecc. (barriere di tipo “soft”). Possibilità di focalizzare l'attenzione sugli incident
    e quasi errori "near-miss"
    -Possibilità di sottolineare il rischio di una realtà operativa
    -Possibilità di coinvolgere tutti gli operatori.
    -Come è assicurata la confidenzialità, cioè chi segnala l'errore non deve essere individuato come " lo spione" e messo in cattiva luce, anzi il contrario!
    Come è articolato lo strumento di rilevazione  (fino a quale livello di analisi arriva il sistema di rilevazione).
    -Come vengono analizzati gli eventi segnalati.
    -Come funziona il feed-back. Cioè chi corregge l'evento rischio?
    -Chi è il responsabile di questo processo?
     

    Come agire?

    Creando delle linee guida semplici e comprensibili.

    Le linee guida, inoltre, devono essere tradotte in percorsi diagnostico-terapeutici
    La “Risk Identification” è il processo mediante il quale si identificano situazioni, comportamenti e procedure, che possono portare a una “Loss”. Le fonti della Risk Identification sono numerose; tra le più rilevanti si segnalano: • la sicurezza degli ambienti e delle attrezzature; • i percorsi per il controllo delle infezioni; • i programmi di miglioramento della qualità e le procedure di accreditamento; • la sorveglianza del grado di soddisfazione e dei reclami dei dipendenti e degli utenti; • gli eventi avversi: casistica inerente la colpa professionale, infortuni sul lavoro, infortuni degli utenti e dei visitatori, risarcimento del danno ecc.; • il Management e la Leadership.

     

    Risposta: Ho accettato il paziente col placet del paziente, della direzione sanitaria ed il rimprovero verbale di altri. Ma ho fatto ciò che diceva il mio cuore di medico, secondo scienza e coscienza: il paziente è stato ricoverato e non ha rischiato fatti embolici durante il trasporto.

     

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