MASTOCITOSI SISTEMICA

MASTOCITOSI SISTEMICA

appunti del dott. Claudio Italiano

Definizione.

La mastocitosi sistemica è caratterizzata da una iperplasia dei mastociti che, nella maggior parte dei casi, risulta benigna e senza tendenza alla progressione neoplastica. Dal momento che i mastociti umani originano dalle cellule pluripotenti del midollo osseo (CD34+), migrano sotto forma di precursori mononucleati positivi per c-kit e non colorabili metacromaticamente e successivamente vanno incontro a una proliferazione e a una maturazione tessuto specifica, l'iperplasia è generalmente rilevabile soltanto a livello del midollo osseo e nei normali siti periferici di distribuzione, come la cute, la mucosa gastrointestinale, il fegato e la milza. La mastocitosi può colpire tutte le fasce di età e ha un'incidenza lievemente maggiore nei maschi. La prevalenza della mastocitosi sistemica è tuttora ignota e l'esistenza di una familiarità non è stata dimostrata.

Classificazione, fisiopatologia e manifestazioni cliniche

 Un recente tentativo di classificazione della mastocitosi sistemica prevede l'esistenza di quattro forme:      

Segni e sintomi.

lesioni cutanee in corso di mastocitosi sistemica Nelle mastocitosi sistemiche di tipo II e IV vi è una mutazione puntiforme della tirosina chinasi c-kit, rispettivamente nei leucociti e nei mastociti. Nelle mastocitosi di tipo I e III vi è un'eccessiva produzione, nel microanibiente dei mastociti del ligando di c-kit (stem cell factor) che nel tipo III può rappresentare un meccanismo autocrino. Le manifestazioni cliniche delle mastocitosi sistemiche caratterizzate da una complicanza leucemica sono dovute all'infiltrazione tissutale da parte di una vasta popolazione di mastociti, oppure alla risposta tissutale a tale massa, nonché dal rilascio di mediatori chimici con effetti sia a livello locale che sistemico. I sintomi indotti dai mediatori chimici sono il prurito, le vampate di rossore al volto (flushing) le palpitazioni, il collasso circolatorio, i dolori addominali crampiformi e la cefalea ricorrente. L'iperplasia cellulare si manifesta a livello cutaneo con la comparsa di piccole maculo-papule rossastre (orticaria pigmentosa) e determina l'insorgenza di dolori ossei e di malassorbimento. Le lesioni fibrotiche indotte dai mastociti sono limitate al fegato, alla milza e al midollo osseo e sono verosimilmente correlate alle caratteristiche funzionali dei mastociti sviluppatisi in quegli organi, che sono differenti da quelle dei mastociti che si sviluppano nei siti non interessati dalla fibrosi come la cute o il tessuto gastrointestinale. Tuttavia, studi eseguiti con tecniche di immunofluorescenza sul midollo osseo e sulle lesionì cutanee hanno evidenziato l'esistenza di un unico fenotipo cellulare con gli epitopi dalla triptasi, dalla chimasi e dalla carbossipeptidasi A.

Le lesioni cutanee dell'orticaria pigmentosa rispondono a un trauma con prurito ed eritema (segno di Darier). L'incidenza di tali lesioni è valutata attorno al 90% nella forma sistemica indolente. Circa l'1% dei pazienti affetti da mastocitosi sistemica presenta lesioni cutanee simili a macchie color caffelatte con chiazze eritematose e aree di teleangectasia (teleangectasia maculare eritematosa persistente). A livello del tratto gastrointestinale superiore, l'ipersecrezione istamino-dipendente (con conseguente insorgenza di gastrite e di ulcere peptiche) rappresenta il problema clinico più comune. Nel tratto gastrointestinale inferiore l'insorgenza di diarrea e di dolore addominale sono attribuibili all'aumentata motilità causata dai mediatori liberati dai mastociti; questi sintomi possono essere aggravati dal malassorbimento con conseguente malnutrizione e osteomalacia. La fibrosi periportale legata all'infiltrazione di mastociti ed eosinofili può, talvolta, determinare l'insorgenza di ipertensione portale e ascite. In alcuni pazienti il flushing e i collassi circolatori recidivanti si associano a idiosincrasia nei confronti dei farmaci antinfiammatori non steroidei, anche se somministrati a dosi molto basse. I disturbi di natura neuropsichiatrica più evidenti consistono nella diminuzione della memoria a breve termine e nell'insorgenza di una cefalea simil-emicranica. I pazienti affetti da qualsiasi forma di mastocitosi sistemica possono presentare una esacerbazione della sintomatologia clinica in seguito a ingestione di alcol, consumo di narcotici in grado di interagire con i mastociti e assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei.

 

Diagnosi

Sebbene il più delle volte la diagnosi possa essere sospettata sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo, la conferma diagnostica richiede l'esecuzione di alcuni esami di laboratorio e di un esame istologico. La raccolta delle urine delle 24 ore per il dosaggio dell'istamina, dei suoi metaboliti e delL3 PGD2 costituisce l'approccio diagnostico meno invasivo Una valida alternativa (anche se la percentuale di positività è minore, è rappresentata dal dosaggio plasmatico dell'istamina o della proteasi neutra e della triptasi prodotta dai mastociti. Ulteriori accertamenti devono essere basati sul tipo di manifestazione clinica possono consistere nella scintigrafia dell'anca, nell'esecuzione di uno studio radiologico o endoscopico o di una tomografia computerizzata (TC) del tratto gastrointestinale superiore e del tenue, nonché in una valutazione neuropsichiatrica con elettroencefalogramma In presenza di orticaria pigmentosa l'esame istologico è indispensabile, ma la diagnosi di mastocitosi sistemica richiede che siano coinvolti più organi; il più delle volte, quindi, la conferma diagnostica si può ottenere soltanto mediante una biopsia del midollo.

Terapia

Il trattamento della mastocitosi sistemica dipende dalle manifestazioni cliniche predominanti: sono indicati gli antistaminici anti-H1 per il flushing e il prurito, gli anfistaminici anti-H2 o gli inibitori della pompa protonica per l'ipersecrezione acida gastrica, il cromoglicato di sodio per via orale per la diarrea e il dolore addominale e gli antinfiammatori non steroidei per il flushing associato a collasso cardiocircolatorio, qualora fallisca la terapia convenzionale a base di antistaminici anti-H1 e anti-H2. La somministrazione di glucocorticoidi per via sistemica sembra diminuire il malassorbimento. Le cefalee vengono generalmente curate con i consueti farmaci utilizzati per l'emicrania. Per attenuare le reazioni vasomotorie è stato impiegato il ketotifene nei pazienti che non tollerano farmaci antinfiammatori non steroidei e nei pazienti con dolori ossei o con cefalee intrattabili. Nella mastocitosi sistemica l'efficacia dell'interferone a è controversa e ciò può dipendere dalla difficoltà di somministrazione a un dosaggio adeguato, in alcuni pazienti, a causa dell'insorgenza di effetti collaterali. La chemioterapia non è indicata nei pazienti con mastocitosi benigna e non sembra prolungare l'aspettativa di vita dei soggetti affetti da mastocitosi leucemica; è invece utile nelle forme associate a disturbi ematologici e nella mastocitosi sistemica aggressiva.

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