Il melanoma maligno cutaneo

Il melanoma maligno cutaneo: i compiti del medico di base

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Il melanoma maligno cutaneo è il risultato della trasformazione neoplastica dei melanociti, le cellule produttrici di pigmenti responsabili del colore della cute. I fattori responsabili della trasformazione maligna non sono completamente chiari, ma è noto che la neoplasia riconosce un'eziopatogenesi multifattoriale, che comprende ad esempio il danneggiamento cutaneo da esposizione alla luce ultravioletta e una predisposizione genetica. Esso è responsabile del 3-5% di tutti i carcinomi cutanei, ma del 75% dei decessi attribuibili a tali carcinomi. Risultano esposti ad un rischio più elevato di sviluppare melanomi maligni cutanei, rispetto alla popolazione generale, i soggetti con un numero elevato di nevi, con nevi displasici (detti anche atipici) o con una storia familiare positiva

Incidenza e mortalità

 

L'incidenza del melanoma maligno cutaneo è più elevata tra i soggetti di razza bianca, nei quali il rischio di sviluppare la neoplasia è all'incirca 20 volte più elevato rispetto a quanto descritto nella popolazione di razza nera. Il melanoma maligno cutaneo è raro tra i giovani: solo il 2% di queste neoplasie interessa infatti pazienti di età inferiore a 20 anni, e solo lo 0,3% pazienti di età inferiore a 14 anni. Il melanoma maligno cutaneo, d'altro canto, è il carcinoma più frequente tra le donne di età compresa tra 25 e 29 anni, ed è secondo solo al carcinoma della mammella tra le donne di età compresa tra 30 e 34 anni. Nel periodo compreso tra il 2004 ed il 2008 l'incidenza complessiva adattata all'età del melanoma maligno cutaneo è risultata pari a 20,8 ogni 100.000 uomini e donne per anno. Sono esposti ad un rischio più elevato, rispetto alla popolazione generale, i soggetti con un numero elevato di nevi, con nevi displasici (detti anche atipici) o con una storia familiare positiva. Pertanto tutte le lesioni pigmentate sospette devono essere sottoposte ad esame bioptico. Per l'esecuzione della biopsia sono disponibili metodi diversi, che comprendono la biopsia tangenziale (sbave) profonda, la biopsia con utilizzazione di un bisturi circolare (punch), la biopsia escissionale. Indipendentemente dalla procedura utilizzata, è essenziale che le dimensioni del campione bioptico siano sufficienti per consentire una corretta valutazione della profondità istologica di penetrazione della lesione, nota con il termine di "spessore di Breslow". Quest'ultimo rappresenta il parametro prognostico più importante nella valutazione dei tumori primari. Una diagnosi ed un trattamento precoci possono consentire l'identificazione di lesioni meno profonde, con conseguente miglioramento dei tassi di sopravvivenza. È pertanto essenziale che il medico di base sia in grado di identificare in maniera corretta le lesioni sospette, e di fornire al paziente un'assistenza adeguata, indirizzandolo quando neces-sario ad uno specialista. 

 

ABCDE

melanoma acrale lentigginoso

Melanoma acrale lentigginoso

 

Il metodo di valutazione delle lesioni pigmentate della cute basato sull'acronimo inglese ABCDE (Asymmetries, Border irregularities, Color variation, Diameter, Evolution; asimmetrie, irregolarità dei margini, modificazioni di colore, diametro, evoluzione) venne proposto per la prima volta nel 1985, e continua a mantenere la propria utilità, sia per i pazienti che per gli operatori sanitari. Il metodo è stato modificato nel 2004, con l'aggiunta della lettera "E" (lesioni in evoluzione). Secondo alcuni studi il carattere evolutivo della lesione rappresenterebbe il reperto più specifico per la presenza di un melanoma.

Il segno del brutto anatroccolo

 

Il riconoscimento del segno "del brutto anatroccolo" rappresenta una tecnica recente ed innovativa utile nella diagnosi di melanomi. La tecnica è semplice e di facile apprendimento, ed è basata sulla diversità di aspetto del melanoma rispetto ai nevi circostanti. In sostanza, una lesione  della pelle che si discosta nell'aspetto dalle lesioni benigne (nevi) può essere considerata un brutto anatroccolo.

Asymmetry

(asimmetria), significa  che una metà della lesione ha un aspetto di-verso rispetto all'altra metà;

Border (margini), significa che i margini appaiono irregolari o scarsamente definiti

Color

(colore), significa colore variabile da un'area all'altra; diverse sfu-mature di marrone, nero; a volte colore rosso, bianco o blu all'interno della stessa lesione

Diameter

(diametro), cioè superiore a 6 mm

Evolution

(evoluzione della lesione), significa che il nevo ha aspetto diverso rispetto ai nevi (evoluzione) circostanti (segno "del brutto anatroccolo"), oppure nevo che cambia di colore, dimensioni, forma

Diagnosi

Il melanoma maligno cutaneo può svilupparsi de novo oppure a livello di un nevo preesistente; è pertanto necessario un accurato esame di tutti i nevi del paziente. Alla luce della miriade di problemi che necessitano dell'attenzione del medico in occasione di ogni singola visita, un compito del genere può risultare, per il medico di base, particolarmente impegnativo. Alcune società scientifiche consigliano di eseguire di routine un esame della cute nel corso delle visite di controllo periodiche condotte nei pazienti adulti

Dermoscopia

 

La dermoscopia (o dermatoscopia) è una tecnica utilizzata nella valutazione di molti tipi di lesioni cutanee. Lo strumento (dermoscopio o dermatoscopio) somministra luce polarizzata alla cute, ed ingrandisce le lesioni cutanee con o senza un'interfaccia liquida (acqua, olio, alcool); ciò consente al medico di visualizzare i pigmenti e le strutture della cute senza l'ostacolo rappre­sentato dalle strutture cutanee riflettenti. L'analisi della pigmentazione e delle strutture cutanee può fornire im­portanti indizi sull'istologia delle lesioni. I melanomi maligni cutanei possono presentare, alla valutazione dermoscopica, alcune caratteristiche altamente specifiche, che possono aumentare il livello di sospetto nei confronti di una determinata lesione ed indurre il medico di base ad eseguire la biopsia. L'utilità della dermoscopia è testimoniata dall'osservazione per cui, secondo alcuni studi, il metodo aumenterebbe del 10-27% l'accuratezza del dermatologo nella diagnosi di melanoma.

Biopsia

Tutte le lesioni pigmentate sospette vanno sottoposte a biopsia. Il metodo bioptico più indicato costituisce un aspetto ampiamente dibattuto. Il metodo che viene in genere preferito prevede una escissione ellittica com­pleta della lesione sospetta, mantenendo un piccolo mar­gine di cute di aspetto normale (circa 3 mm). E importante che la cartella clinica documenti con precisione le dimensioni della lesione (ad esempio: dimensioni pre­operatorie, mm; margini chirurgici, 3 mm; di­mensioni post-operatorie, 9x10 mm; lunghezza post-operatoria della ferita, x mm o cm). Questi dati servono come riferimento per eventuali margini chirurgici addizionali, che potrebbero rendersi necessari qualora la diagnosi di melanoma venisse confermata. Altre opzioni sono la biopsia tangenziale con cucchiaio (escavazione "a sottocoppa") e la biopsia punch; la scelta della metodica dipende dalla situazione clinica e dal livello di confidenza e di addestramento del medico con le diverse metodiche. Lo spessore di Breslow del melanoma maligno cuta­neo assume un'importanza cruciale per la stadiazione e la prognosi; in presenza di lesioni pigmentate sospette, pertanto, la biopsia tangenziale superficiale va evitata. Se la biopsia viene condotta in modo tale da rendere im­possibile la determinazione della profondità del mela­noma, questa informazione, di importanza cruciale per la stadiazione della lesione, può mancare. La biopsia punch rappresenta una valida opzione in presenza di lesioni pigmentate di piccole dimensioni, che possono essere asportate completamente anche con questa metodica. La biopsia escissionale non è di semplice esecuzione. In presenza di lesioni di dimensioni maggiori, ed in particolare quando si sospetta una lentigo maligna melanoma, una singola biopsia punch può non essere in grado di "catturare" l'intera porzione maligna; in questi casi si può procedere ad una biopsia tangenziale profonda di maggior dimensioni, rivolta alla porzione di lesione con il pattern di pigmentazione che appare più atipico. Indipendentemente dal metodo che viene utilizzato, l'aspetto più importante riguarda l'ottenimento di un campione adeguato tale da consentire, ad un anatomo-patologo esperto, una diagnosi positiva definitiva (compresa la determinazione dello spessore di Breslow) oppure l'esclusione della presenza di un me-lanoma. La stadiazione del melanoma si basa su un'as-sociazione di caratteristiche cliniche ed istologiche. Lo spessore di Breslow, la presenza di ulcerazioni, il tasso mitotico (numero di mitosi per millimetro quadrato) sono tre caratteristiche di importanza cruciale per la stadiazione e la definizione della prognosi. La presenza di un'ulcerazione aumenta lo stadio di qualsiasi lesione; i più importanti fattori predittivi della prognosi, tuttavia, sono lo spessore di Breslow ed il tasso mitotico.

Tipi di melanoma maligno cutaneo

tipo, descrizione e percentuale fra tutti i melanomi

  • Melanoma in situ, confinato all'epidermide, circa 40% dei casi

  • Melanoma con diffusione superficiale, tipo più comune di melanoma maligno in soggetti con cute chiara. Si manifesta tipicamente in pazienti di età compresa tra 30 e 50 anni. Si manifesta tipicamente a livello del tronco negli uomini ed agli arti inferiori nelle donne, 70%

  • Melanoma nodulare, secondo tipo più comune di melanoma maligno in pazienti con cute chiara. Si ma­nifesta tipicamente a livello di tronco, capo, collo. Più frequente tra gli uomini, 10-15%

  • Lentigo maligna e lentigo maligna melanoma, si manifesta tipicamente in pazienti di età compresa tra 60 e 80 anni con danneggiamento attinico. Crescita molto lenta. Possibili lesioni di grosse dimensioni, 4-15%

  • Melanoma amelanotico, raro, aspetto simile a lesioni benigne, spesso diagnosticato in fase avanzata, Inferiore a 5%

  • Melanoma acrale lentigginoso, raro, ma rappresenta il melanoma più comune in pazienti di razza nera o asiatica, 2-8%

  • Melanoma sub­ungueale, raro, si manifesta come una singola stria pigmentata a livello di un'unghia. La pigmentazione si può diffondere a livello delle pliche ungueali sovrastanti e adia­centi, prossimali o laterali (segno di Hutchinson), 0,7-3,5%

  • Tipi di melanoma

    melanoma nodulare

    Melanoma in situ

    . In questo tipo di melanoma maligno cutaneo i melanociti maligni sono con-finati nell'epidermide, e non c'è stata alcuna invasione delle cellule neoplastiche. La diagnosi precoce del melanoma in situ, seguita da un'escissione chirurgica con un margine di 5 mm viene considerata curativa. Melanoma con diffusione superficiale. Questa è la forma più comune di melanoma maligno cuta-neo in pazienti con cute chiara. La lesione presenta spesso una fase di lenta diffusione radiale prima di diventare invasiva. La lesione ha spesso inizio come una chiazza asintomatica di colorito marrone o nero (macula), che può avere margini asimmetrici e irregolari, o variazioni di colore.

    Melanoma nodulare

    . Si tratta della seconda forma più comune di melanoma maligno cutaneo in soggetti con cute chiara. Si ritiene che questa forma non possieda la fase iniziale di lenta crescita radiale che caratterizza il melanoma con diffusione superficiale. Il melanoma nodulare progredisce infatti rapidamente, nell'arco di mesi, in direzione verticale, e si presenta tipicamente come un nodulo bluastro o nerastro, anche se a volte può avere un colore rosa o rosso. Le lesioni pos-sono presentare anche ulcerazioni ed emorragie.

    lentigo maligna

    Lentigo maligna e lentigo maligna melanoma

    . Queste lesioni si sviluppano più frequentemente in pazienti di età compresa tra 60 ed 80 anni, con cute pesantemente danneggiata dall'esposizione alla luce solare. La lentigo maligna è una forma neoplastica in situ che cresce lentamente per 5-15 anni prima di diventare in-vasiva (lentigo maligna melanoma). Le lesioni possono assumere dimensioni piuttosto cospicue. Si ritiene che solo il 3-5% delle lesioni di lentigo maligna diventino invasive; il rischio di progressione maligna sarebbe proporzionale alle dimensioni della lesione. La lentigo maligna insorge in genere come una chiazza di cheratosi attinica di forma irregolare (macula), che si sviluppa lentamente in una lesione di dimensioni maggiori (placca). La modificazione invasiva può essere evidenziata dalla formazione di papule, anche se l'esame clinico non consente in genere di determinare l'invasività della lesione. I tassi di mortalità della lentigo maligna e della lentigo maligna melanoma sono gli stessi delle altre forme di melanoma cutaneo maligno, e di-pendono essenzialmente dalla profondità della lesione.

    Melanoma amelanotico

    . Questo tipo di melanoma maligno cutaneo rappresenta una variante rara (responsabile di meno del 5% dei casi totali), non pigmentata, che può presentare aspetti simili a diverse condizioni patologiche benigne e maligne, come eczemi, infezioni fungine, carcinomi a cellule basali, carcinomi a cellule squamose. Il melanoma amelanotico non è necessariamente più letale rispetto alle altre forme pigmentate della neoplasia, ma viene più frequentemente diagnosticato in stadi più avanzati e maggiormente invasivi.

    Melanoma acrale lentigginoso

    . Le superfìci "aerali" sono localizzate al di sopra di prominenze ossee, come ad esempio a livello delle estremità delle dita, delle nocche delle dita, di gomiti, ginocchia, natiche, dita dei piedi, calcagni, orecchi. La cute aerale localizzata a livello dei palmi delle mani e delle piante dei piedi è di tipo particolare, e non presenta i follicoli piliferi. Il melanoma aerale lentigginoso è il tipo di melanoma meno frequente tra i soggetti di razza bianca, essendo responsabile del 2-8% di tutti i melanomi

    Melanoma sub-ungueale

    (cfr ispezione ungueale). I melanomi dell'unghia hanno origine a partire dai melanociti della matrice dell'unghia, e sono responsabili dello 0,7-3,5% di tutti i melanomi. Strie pigmentate longitudinali a livello ungueale in genere non sono patologiche

     

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