Microalbuminuria e rischio di malattia cardiovascolare

Microalbuminuria e rischio di malattia cardiovascolare microalbuminuria, un marcatore di danno renale e di  rischio cardiovascolare.

 

appunti  del dott. Claudio Italiano

La microalbuminuria è definita dalla presenza di un'escrezione urinaria di albumina compresa tra 20 e 200 microgrammi/min, pari a 30-300 mg/die. La sua analisi può essere fatta mediante RIA, ELISA, nefelometria oppure immunoturbidimetria in urine raccolte dopo il sonno notturno, per le intere 24 ore, oppure "spot (in genere usando il primo mitto dei mattino). Naturalmente, la metodica di raccolta di riferimento è quella temporizzata, espansa fino alle 24 ore. Il termine “microalbuminuria” è stato usato per la prima volta dai ricercatori Viberti e Svendsen che avevano identificato un valore superiore a 20 mcg/min come adatto a definire il maggiore rischio di sviluppo futuro di nefropatia diabetica dapprima nel diabete di tipo 1 e successivamente nel diabete di tipo 2

Il significato della microalbuminuria

  • età avanzata
  • il genere maschile
  • l'appartenenza a popolazioni quali la afro-americana,
  • il basso peso alla nascita.
  •  

    Per quanto attiene ai fattori modificabili per contenere il problema della microalbuminuria essi sono identificati ne:

  • diabete mellito di tipo 1 e di tipo 2,

  • l’ipertensione arteriosa,

  • l'obesità

  • il fumo di sigaretta

  • le dislipidemie,

  • l'uso di contraccettivi

  • l'inappropriato apporto sodico e/o proteico con la dieta.

  • Infine, De Jong e coli. hanno individuato quegli elementi che sono stati messi in relazione alla micro'albuminuria, ma senza la necessaria certezza. Tuttavia classicamente la microalbuminuria non solo caratterizza la storia naturale della nefropatia diabetica, ma deve anche essere considerata un fattore di rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare. L’aumento dell’escrezione di albumina, comunque, più che un marcatore di danno renale, riflette una diffusa alterazione del circolo sistemico. In particolare sembra essere un marker dell’entità della disfunzione endoteliale, sempre più emergente quale meccanismo patogenetico dell’aterosclerosi.  Si è visto anche che i pazienti affetti da diabete di tipo 2 e con elevata insulino-resistenza presentino microalbuminuria, indipendentemente da fattori come il controllo glicemico, il peso, la pressione arteriosa e l’assetto lipidico. Inoltre la microalbuminuria costituisce fattore di rischio cardiovascolare specialmente nei pazienti affetti da ipertensione. Il rischio associato all’aumentata albuminuria appare indipendente dagli altri fattori di rischio tradizionale, pertanto questo rafforza l’ipotesi che l’albuminuria rifletta un meccanismo autonomo di danno vascolare Molti studi ed evidenze cliniche offrono chiare indicazioni su come sia necessario intervenire e prevenire la microalbuminuria, al fine di ridurne la progressione a nefropatia terminale e gli eventi cardiovascolari. Addirittura si è visto che la mancata riduzione dell’albuminuria permette di identificare l’individuo non responder che, essendo a maggior rischio di eventi, deve pertanto essere trattato il più aggressivamente possibile.

    In generale la microalbuminuria e la proteinuria sono:

    Proteinuria, endpoint  surrogato e marcatore di danno renale ed extrarenale

    Marcatore di danno renale, sia quando presente in minima quantità = microalbuminuria 30-300 mg/24, sia quando presente in quantità più consistente, cioè > 300 mg/24

    Fattore di rischio per la progressione del danno renale

    Indispensabile nella diagnosi di severità della malattia renale

    Indice di efficace inibizione del sistema renina-angiotensina aldosterone

    Fattore di rischio per la malattia cardiovascolare

    Marcatore di disfunzione endoteliale

    Endpoint surrogato per valutare il rallentamento della progressione della malattia renale e l’effettiva riduzione del rischio cardiovascolare globale.

    Come trattare la microalbuminuria?

     

    E’ ormai chiaro che nel diabetico, a parità di efficacia antipertensiva, i farmaci inibitori del sistema renina-angiotensina sono i più efficaci nel ridurre l’albuminuria. Sono risultati efficaci in tutte le fasi della nefropatia diabetica nel rallentare la progressione sia del danno renale sia cardiovascolare. Lo studio BENEDICT ha anche dimostrato che il trattamento con Ace-inibitore è in grado di prevenire la comparsa di microalbuminuria nel diabetico di tipo 2. Questo studio ha anche confermato che il beneficio maggiore dall’Ace-inibitore è ottenuto dai pazienti che non hanno un buon controllo pressorio. Dato che solo una minoranza dei diabetici ipertesi, nonostante trattamenti multipli, riesce a ricondurre la pressione arteriosa a valori inferiori a 130/80 mmHg, appare ancora più evidente l’importanza di usare l’Ace-inibizione. Benché gli studi siano meno numerosi, l’inibizione del sistema renina-angiotensina si è rivelata efficace anche nei soggetti microalbuminurici non diabetici. In particolare, lo studio PREVEND ha dimostrato che fosinopril riduce in questi pazienti gli eventi cardiovascolari. Nei soggetti con proteinuria, l’uso combinato di Ace-inibitore e antagonista recettoriale dell’angiotensina II (il cosiddetto “doppio blocco”) si è dimostrato più efficace del singolo farmaco nel ridurre la progressione del danno renale. E’ ancora incerto se il doppio blocco sia più efficace anche nei soggetti con microalbuminuria o albuminuria normale-alta: i prossimi risultati dello studio ONTARGET ci dimostreranno se questa strategia è una valida opzione per la protezione d’organo nei soggetti ad alto rischio cardiovascolare. In questo contesto, la presenza di microalbuminuria va correttamente interpretata non soltanto per quanto attiene al suo ruolo di marcatore di danno renale in itinere, bensì soprattutto per quanto concerne la sua capacità di predire l'insorgenza di eventi di tipo extrarenale, coinvolgenti tutti i distretti: cardiovascolare, cerebrovascolare e periferico. Quanto sopra è stato recentemente enfatizzato da un position statement della National KicIney Foundation  ed è in completo accordo con quanto dimostrato dallo studio PREVEND. 
    Nello studio i_SEARCH era stata evidenziata una correlazione tra microalbuminuria e scompenso cardiaco, fibrillazione atriale, ictus cerebri, TIA e, infine, malattia vascolare periferica, Un'analoga combinazione, d'altra parte, appare chiaramente messa in evidenza anche da un altro studio, questa volta di intervento, condotto nei pazienti scompensati in cui i ricoveri per scompenso cardiaco erano significativamente aumentati nei pazienti microalbuminurici rispetto a quelli normoalbuminurici (microalbuminuria versus normoalbuminuria = 1.41, intervallo di confidenza al 95% 1.17-1.69, p= 0.0003). In aggiunta a ciò, nello stesso studio, sia la mortalità sia i ricoveri per scompenso cardiaco aumentavano progressivamente con il passaggio da una condizione di normoalbuminuria a una di microalbuminuria e, infine, di macroalbuminuria. Di particolare consistenza clinica, entrambe le componenti di questo outcome erano aumentate significativamente dalla presenza di microalbuminuria. Inoltre, la presenza di microalbuminuria incrementava significativamente anche il rischio di manifestare infarto del miocardio, ictus cerebri e/o di-essere sottoposti a un intervento di rivascolarizzazione coronarica. in questo ambito, il già citato position statement della National Kidney Foundation indica nella microallbumiinuria un marcatore non solo di aumentato rischio cardiovascolare e renale, ma anche di disfunzione endoteliale generalizzata. Ciò è in completo accordo con quanto è stato osservato dal gruppo di studio di S. Cottone, dell'Università degli Studi di Palermo, che ha messo in evidenza una chiara correlazione tra livelli di microalbuminuria e concentrazioni plasmatiche di due molecole di adesione solubili. In particolare, infatti, la valutazione statistica ha posto in luce una significativa elevazione dell'escrezione urinaria di albumina e della concentrazione plasmatica delle due molecole di adesione ICAM-1 e VCAM-1, in presenza di una significativa correlazione sia tra albuminuria e ICAM-1 (r=0.29, p=0.03) sia tra albuminuria e VCAM-1 circolanti (r=0.30, p=0.02).  Facendo seguito a tale interessante risultato, grazie al quale viene chiaramente dimostrato il legame stretto tra elevazione dell'escrezione urinaria di albumina e due diversi marcatori di attivazione endoteliale in pazienti affetti da ipertensione arteriosa essenziale, lo stesso gruppo ha investigato la correlazione tra grado di rigidità arteriosa valutato mediante lo studio della velocità dell'onda sfigmica - ed escrezione urinaria di albumina. A ulteriore conferma dell'interazione tra quest'ultima e i meccanismi conducenti al danno vascolare nel paziente iperteso, al progressivo aumentare della quantità di albumina eliminata con le urine, appariva evidente il concomitante incremento della velocità di trasmissione dell'onda sfigmica, indice diretto di riduzione della componente elastica delle grandi arterie e, quindi, di aumentata rigidità arteriosa. Di peculiare rilievo clinico, la presenza di microalbuminuria era predittiva in modo indipendente dei comportamento della velocità dell'onda sfigmica. Quanto sopra, dimostrato sperimentalmente, ben si abbina a quanto recentemente dimostrati nel Copenhagen Hearth Study.

     

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