MIOCARDITE

MIOCARDITE

appunti del dott. Claudio Italiano

Epidemiologia

Si calcola che il coinvolgimento cardiaco sia presente sino nell'1% delle infezioni da virus cardiotropi (nell'infezione virale da Coxsackie B sino al 4%). La frequenza reale è relativamente superiore, in quanto la maggior parte dei casi ha un decorso lieve o asintomatico.

Eziologia

Le miocarditi infettive riconoscono come causa i seguenti agenti patogeni

virus (50% dei casi): Coxsackie B (frequente e pericoloso), virus influenzali, adenovirus, echovirus ed altri.

Infezioni da batteri che si determinano.

in stati settici, specialmente durante una infezione da stafilococco ed enterococco, e che determina endocardite batterica, per esempio nelle valvulopatie

in corso di infezione da streptococco Beta emolitico di gruppo A (angina tonsillare, scarlattina, eresipela)

-in corso di infezione da Borrelia burgdorferi (malattia di Lyme)

-difterite, evenienza questa oggi pressocchè sconosciuta.

 

Ancora, ma più di rado, tranne che nei pazienti extracomunitari che vediamo più spesso da noi e che provengono dai paesi dell’Est e dallo Sri lanka , altre cause di miocardite sono rappresentate dall’infezione da salmonella tifo, TBC, lue, ecc. I funghi, specie nei pazienti immunodefedati, possono dare miocardite, per esempio nei soggetti con AIDS,
- Ancora si possono avere miocarditi da protozoi, da toxoplasma, malattia di Cbagas (Tripanosoma cruzi/Sud America.
– infezioni da parassiti: trichinelle, echinococchi ed altri.
 Tuttavia anche condizioni non infettive sono alla base di miocardite, per esempio nelle collagenopatie, nelle vasculiti, in corso di radioterapia:
Cause di miocarditi non infettive:
- artrite reumatoide, collagenopatie, vasculiti
- miocardite da irradiazione mediastinica
- miocardite idiopatica di FiedIer.
 Perché si ha una miocardite, cioè l’infiammazione del tessuto miocardico specifico?
 Le miocarditi su eziopatogenesi virale si determinano poiché si attua un movimento anticorpale nei confronti degli antigeni presenti nei virus (come missili contro bersagli!), però gli anticorpi per il meccanismo della cross-reattività, tra antigeni virali e antigeni miocardici, si dirigono anche contro il miocardio stesso. Per questa ragione, nella miocardite acuta, sono presenti, nel 70 -80% dei casi, i seguenti reperti, che solitamente regrediscono al miglioramento clinico:
- anticorpi anti-miolemma di tipo lgM
 - anticorpi anti-sarcolemma di tipo lgM
fibrosi cardiaca- depositi di lgM e C, nella biopsia del miocardio.

Istologia.

Criteri di Dallas.
La miocardite dal punto di vista istologico può essere inquadrata in tipi :  
1. miocardite «attiva», se si evince la presenza di infiltrato linfocitario con miocitolisi con o senza fibrosi ed edema interstiziale e se eventualmente si dimostra RNA virale, ed anticorpi lgM e C3  
2. «borderline myocarditis», cioè miocardite di confine, con infiltrato scarsamente pronunciato, pertanto è necessario eseguire una biopsia di controllo.
Con la biopsia di controllo sono possibili le seguenti diagnosi:
3. miocardite persistente («ongoing»); la presenza di fibrosi miocardica e dì ipertrofia delle fibre peggiora la prognosi
4. miocardite in via di risoluzione, (riduzione dell'infiltrato linfocitario, dimostrazione di modifiche riparatorie)
5. miocardite risolta («resolved») (assenza di cellule infiammatorie, assenza di necrosi).
Reperti aggiuntivi sono costituiti dalla eventuale dimostrazione del DNA virale nel miocardio, e dalla dimostrazione di fenomeni autoreattivi (immunoistologia).  
Forme istologiche particolari: miocardite reumatica (noduli di Aschoff), miocardite idiopatica di FiedIer (infiltrato linfo-plasmacellulare + cellule giganti).

Clinica

Il paziente con miocardite ha una sintomatologia quanto mai varia, che va decorso clinico della miocardite è molto variabile e va da forme asìntomatiche o lievi che costituiscono la maggior parte dei casi a forme fulminanti con esito infausto (rare). Sono possibili decorsi cronici con evoluzione a cardiomiopatia dilatativa.  Nella miocardite infettiva i sintomi sono correlati all'infezione sono rappresentati da astenia, affaticabilità, palpitazioni fino a seri e pericolosi disturbi del ritmo, soprattutto extrasistoli, tachiaritmie e segni di scompenso cardiaco acuto. All’auscultazione ci sono soffi dovuti alla dilatazione delle camere cardiache ed eventualmente segni di insufficienza cardiaca, con ritmo di galappo o III tono aggiunto.
 Il laboratorio supporta la diagnosi clinica per il riscontro di:  
• aumento di CPK/CPK-MB
 • eventuali segni di infiammazione (VES, PCR, ferritina elevata ecc. )
 • esami colturali, emocolture eventualmente positive, ma non sempre, e sierodiagnosi batteriologica/virologica speciale
 • I laboratori più all’avanguardia dimostrano la presenza nel siero del paziente di anticorpi anti-miolemma e anti-sarcolemma.

Indagini specifiche

All’ ECG compaiono alterazioni costituite da disturbi del ritmo che spaziano dalla tachicardia sinusale ad aritmie, ma soprattutto extrasistoli nella difterite e nella malattia di Lyme, o più spesso disturbi della conduzione (ad es. blocco AV). Se il subendocardico è danneggiato, compare un sottoslivellamento ST, ma bisogna porre diagnosi differenziale con l’effetto digitalico (a “baffi di Salvador D’Ali) e con sindrome coronarica acuta, onde T piatte o negative (diagnosi differenziale: stadio di regressione dopo infarto o perícardite). Se poi c’è una concomitante pericardite, alcuni autori parlano di “miopericardite”) compaiono eventualmente alterazioni monofasiche del-tratto ST da sofferenza subepicardica (diagnosi differenziale con infarto miocardico; nella miocardite nessuna riduzione d'ampiezza dell'onda R e nessuna onda Q). Infine si segnala che i complessi QRS possono essere di basso voltaggio, ma anche in questo caso occorre pensare a scollamento pericardico. Pertanto occorre procedere con ulteriori indagini, fra cui la principale è l’indagine ecocardiografica. Spesso il reperto ecocardiografico è normale, se si eccettuano eventuali. disturbi cinetici regionali, un versamento pericardico in caso di pericardite e, se insorge un'insufficienza cardiaca, compare la frazione di eiezione con riscontro di dilatazione dilatazione delle camere cardiache. All’RX del torace, avremo i segni della stasi polmonare, “immagine di polmone umido” o segni di addensamenti multipli. In casi limitati può essere necessario procedere con una diagnostica invasiva: cateterismo del cuore sinistro con biopsia endomiocardica per fare diagnosi in sospetto di forme particolari di endocardite.

Terapia della miocardite

1) Causale: ad es. trattamento con penicillina se si sospetta cardite reumatica, terapia della difterite o della malattia di Lyme, somministrazione di nifurtimax in caso di malattia di Chagas, ecc.
Nella miocardite virale progressiva con dimostrazione di RNA virale nella biopsia miocardica, può essere indicata la terapia antivirale (terapia sperimentale, nell'ambito di studi controllati).
2) Sintomatica:
- riposo fisico sino a normalizzazione dell'ECG (nelle prime settimane riposo a letto)
- profilassi del tromboembolismo durante il periodo di degenza a letto
- terapia delle complicanze (insufficienza cardiaca, disturbi del ritmo cardiaco)
3) «Ultima ratio» nell'insufficienza cardiaca terminale: trapianto cardiaco.

Prognosi

• Nella maggior parte dei casi guarigione
• Spesso persistenza di aritmie non minacciose (ad es. extrasistolia)
• Raramente morte dovuta a complicanze acute (disturbi dei ritmo, disturbi di conduzione, insufficienza cardiaca). Complicanze frequenti si hanno tra l'altro nelle infezioni da Coxsackie di tipo B (specialmente nel neonato), nella difterite e nella malattia di Chagas.
• Decorso cronico con sviluppo di cardiomiopatia dilatativa ed insufficienza cardiaca (in particolare nella miocardite virale).
 
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