Neutropenìa

Neutropenìa

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Normalmente il numero dei globuli bianchi nel sangue periferico varia da 5,0 a 10,0 x 109/L e si definisce leucopenia un numero di globuli bianchi inferiore a 4,5 x 109/L.

 

Una volta stabilito che un paziente presenti leucopenia, la cosa più importante è capire quale famiglia dei globuli bianchi è diminuita. Infatti, se osserviamo la formula di Arneth, vedremo che i globuli bianchi o leucociti, a loro volta, si dividono in altri gruppi di cellule e che  i neutrofili rappresentano una grossa porzione di leucociti, almeno il 60-80% , contro i linfociti che sono appena il 20% , mentre poco rappresentati sono gli eosinofili ed i basofili e poco di più i monociti. Un incremento dei neutrofili si ha nelle infezioni batteriche, degli eosinofili nelle patologie a genesi allergica, copmpresa l'asma, per esempio, o nelle parassitosi.

I monociti si incrementano in alcune infezioni virali, come quelle da cytomegalovirus o EBV.

In particolare avremo:

  • neutrofili
  • monociti
  • basofili
  • eosinofili
  • linfociti B
  • linfociti T
  • linfociti Natural Killer
  • Ovviamente, il medico, non sta a contare solo il numero dei globuli bianchi per capire se un paziente è in condizioni di salute o meno, ma la cosa più importante è che, oltre al numero, occorre che le famiglie dei globuli bianchi siano in equilibrio; per fare un esempio banale, a prescindere dal  numero dei globuli bianchi, si potrebbero avere un paziente con 10,00 x 109/L , ma con un incremento della famiglia dei soli linfociti (condizione di linfocitosi relativa), essendo questo dato un elemento sospetto per una forma leucemica in itinere. Viceversa parleremo di neutropenia e di linfocitopenia. E’ chiaro, che stante la funzione differente dei vari gruppi di globuli bianchi, il paziente neutropenico avrà una quota minore di cellule che lo difendono dalle infezioni batteriche, mentre osservare un emocromocitometrico con una leucocitosi neutrofila, già ci orienta verso un soggetto in corso di infezione batterica.

    globuli bianchiLa neutropenia.[leukocytes-normal.gif]

    Si definisce neutropenia quella condizione in cui i neutrofili del sangue periferico sono inferiori a 2,0 X  109/L, mentre nei soggetti di razza nera o negli Ebrei Yeminiti, stante il range più basso di leucociti, si considera normale anche un valore di cellule < 1,5 X x 109/L.  Ma se la conta dei neutrofili scende al di sotto di 0,5 X  109/L, allora il paziente sarà facile bersaglio di infezioni batteriche ricorrenti.

    Nel midollo i precursori dei neutrofili che possono replicarsi sono i mieloblasti, promielociti e mielociti (pool mitotico). Viceversa le cellule di questa linea che appartengono a stadi di differenziazione più maturi, metamielociti, neutrofili a banda e neutrofili segmentati, non si replicano e perciò costituiscono il pool di precursori non-mitotico, a cui si associa un ulteriore pool di neutrofili ancora più maturo, cioè una popolazione di riserva in caso di infezione microbica. La metà dei neutrofili, inoltre, si trova confinata lungo l’endotelio dei vasi, mentre una volta maturi, i  neutrofili passano in poche ore dal sangue periferico agli spazi extravascolari, alla ricerca di materiale da inglobare ed uccidere.I neutrofili mentre fagocitano i batteri e transitano attraverso i vasi sanguigni

    Dunque, in sintesi, avremo:
    1) Compartimento midollare
    2) Compartimento del sangue periferico
    3) Compartimento extravascolare
    4) Combinazione dei tre comparti
      Un midollo può presentare anomalie nella produzione e rilascio dei neutrofili:
    a) Per danno diretto del midollo osseo che può contenere un numero minore di cellule emopoietiche
    b) Per difetto di maturazione delle cellule emopoietiche, per esempio anche se le cellule sono in numero normale o aumentato, queste risultano anomale.
    In genere alla neutropenia si associa un numero ridotto di globuli rossi e di piastrine (anemie).

    Il danno midollare è dovuto quasi sempre a farmaci (antiaritmici, antibiotici, antimalarici, anticonvulsivanti, anti-istaminici, anti-ipertensivi, anti-infiamamtori, anti-tiroidei, diuretici, fenotiazine, agenti immunosoppressori, antimetaboliti e agenti citotossici, interferoni). Anche le radiazioni possono causare un danno midollare, fattore questo che può fare sviluppare in seguito delle mielodisplasie e leucemie non linfoidi. Lo stesso dicasi per il danno da benzene (cfr cancerogeni ) che può causare nutropenia acuta e cronica, con alto rischio di leucemie e linfomi.

    L’insufficienza midollare immuno-mediata è causata dagli anticorpi o dai linfociti T che inibiscono la crescita dei precursori midollari. A parte i pazienti con anemia aplastica acquisita, spesso immunomediata, la maggior parte dei pazienti con leucopenia immuno-mediata ha concomitanti malattie reumatiche ed autoimmuni. Condizioni di neutropenia rare sono le infezioni del midollo spinale da Mycobacterium tubercolosis e Mycobacterium Kansasii ed alcune infezioni virali.  Ma è soprattutto l’invasione del midollo osseo ad opera di cellule patologiche che può provocare neutropenia. Per esempio il carcinoma del polmone, il cancro dello stomaco e le neoplasie ematopoietiche sono delle cause di neutropenia, parimenti nelle malattie mieloproliferative e nelle leucemie, i fibroblasti possono proliferare e contribuire all’insufficienza midollare.  Ancora la carenza di vitamina B12 e di folati rappresenta una condizione di blocco maturativo delle varie linee cellulari, causando un midollo con cellularitò anomala, con asincronismo maturativo nucleo-citoplasmatico (ematopoiesi inefficace). I neutrofili ed i loro precursori rispondono ad una serie di segnali ambientali in maniera regolata. In genere alle infezioni e ciò è funzione di fattori di crescita che ne stimolano la proliferazione, molecole di adesione ed interleuchine che comprendono i due fattori granulopoietici:

    - Il GM-CSF (granulocyte-macrophage colony stumulating factor
    - Il G-CS (granulocyte colony stimulating factor
    Imoltre una interleuchina (IL-8), insieme allla IL-1 ed al TNF α (tumor necrosis factor alfa) possono determinare rilascio di fattori granulocito poietici, con rapido incremento del ritmo produttivo, di incremento nel rilascio di depositi midollari e del passaggio di neutrofili dalla periferia ai tessuti interessati, con aumento di attività fagocitica e battericida.
    Sintomi della neutropenia
    Molti soggetti neutropenici sono asintomatici ma i segni di malattia derivano dalle infezioni che essi presentano. Il rischio di infezione, come dicevamo, si manifesta per valori di neutrofili < a 1.0 X x 109/L e si accresce fino a valori limite di 0,5 X x 109/L. In genere la monocitosi cerca di compensare la carenza dei neutrofili ma parimenti si manifestano infezioni specie nelle seguenti sedi:
    a) Nel polmone (cfr polmoniti e broncopolmonite)

    b) Nell’apparato urinario: infezioni urinarie e cistiti ricorrenti

    c) Nell’apparato gastroenterico (coliti ed enteriti infettive)

    Tali infezioni necessitano di continue cure antibiotiche, anche perché i patogeni implicati sono in genere dei ceppi multi resistenti, spesso acquisiti in comunità (cfr polmoniti HAP, VAP, HCAP)

    Diagnosi.

    La valutazione della diagnostica è in funzione con la severità del quadro. E’ chiaro che in un paziente con conta < a 0,5 X x 109/L  si deve procedere in maniera rapida in ambiente altamente specialistico: centri di ematologie ed infettivologia, tenendo il paziente in isolamento per il rischio di sepsi.  Occorre tenere conto de:

    -i farmaci che il paziente assume per escluderne gli effetti collaterali neutropenizzanti;
    -controllare i vecchi esami emocromocitometrici;
    -se esistono infezioni in atto (emocoltura, urino coltura, esami colturali in genere, tamponi da ferita ecc.
    -identificare le patologie neoplastiche o sistemiche se sussistano
    -studiare il midollo con biopsia, meglio nei centri ematologici
    -considerare il dosaggio della vitamina B12 e dei folati.

    Trattamento.

    LA CURA E’ ALTAMENTE SPECIALISTICA: CENTRI EMATOLOGICI E CENTRI INFETTIVOLOGICI

    Essa si avvale di cure mirate, di antibioticoterapia specifica, dell’impiego di fattori di crescita granulocito poietici ricombinanti umani, come il GM-CSF e G-CSF che inducono leucocitosi neutrofila. Si deve valutare se è il caso anche di un trapianto di midollo osseo. Infine va dato uno sguardo anche alla crasi ematica, considerando la terapia con eritropoietina.

     

    indice di ematologia