Il nodulo solitario del polmone

Il nodulo solitario del polmone

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Il riscontro di un nodulo solitario del polmone ad un esame radiografico è un'evenienza frequente. Tipicamente il riscontro è casuale, ed avviene nel corso di un esame radiografico del torace o di una tomografia computerizzata dei collo, del torace e dell'addome. Una volta identificato il nodulo, il medico di base deve stabilire come procedere nella sua valutazione. Con l’avvento della computerizzata (TC), metodica caratterizzata da una capacità di risoluzione più elevata rispetto alla radiografia, si è determinato un aumento della frequenza di riscontro di questi noduli. In uno studio condotto eseguendo TC per lo screening del carcinoma polmonare in pazienti a rischio, noduli polmonari di diametro superiore a 5 mm sono stati descritti, alla valutazione iniziale, nel 13% dei pazienti. In un altro studio, che ha previsto l'esecuzione di TC total body in soggetti adulti, noduli polmonari sono stati descritti nel 14,8% degli esami; in tale percentuale erano tuttavia compresi anche i noduli di diametro inferiore a 5 mm. La diagnosi differenziale deve comprendere patologie di tipo benigno e di tipo maligno.

 

Caratterizzazione dei noduli

Un nodulo solitario del polmone può essere attribuito a cause diverse. Il primo passo nella valutazione clinica di queste lesioni ha l'obiettivo di definirne la benignità o la malignità. Le eziologie benigne più comuni comprendono granulomi infettivi e amartomi, mentre le eziologie maligne più frequenti comprendono carcinomi polmonari primari, tumori carcinoidi, metastasi polmonari. Un'analisi condotta sui risultati raccolti da 7 studi diversi ha messo a confronto le dimensioni del nodulo e la frequenza di lesioni maligne: le lesioni con diametro inferiore a 5 mm, diametro compreso tra 5 mm e 1 cm, e diametro superiore a 2 cm hanno presentato, rispettivamente, tassi di malignità inferiori all'1 %, compresi tra 6 e 28%, e compresi tra 64 e 82%. Le caratteristiche morfologiche del nodulo correlabili al tasso di malignità comprendono la densità della lesione, i suoi margini e la presenza o meno di calcificazioni. In termini generali, lesioni dense e di aspetto "solido" sono meno frequentemente maligne rispetto a lesioni che presentano opacità "a vetro smerigliato"."
Un altro studio ha dimostrato che la presenza di margini irregolari è associata ad un aumento di 4 volte delle probabilità di una lesione maligna; i noduli benigni sono infatti in genere caratterizzati da margini regolari e ben definiti. La presenza di calcificazioni viene in genere considerata un segno di benignità, soprattutto in presenza di pattern che i radiologi descrivono come "concentrici", "centrali", "simili a popcorn"  omogenei". Anche la velocità di crescita può essere utile per determinare le probabilità di malignità del nodulo.
Benignomaligno 
Dimensioni<5 mm> 10mm
MarginiRegolariIrregolari o spiculati
DensitàAspetto denso e solidoAspetto non solido a vetro smerigliato
CalcificazioneCaratteristica tipicamente benigna, in particolare quando assume pattern definiti "concentrici “ centrali simili a popcorn omogeneiTipicamente non calcificato o con calcificazioni eccentriche
Tempo di raddoppio delle dimensioniInferiore ad un meseTra un mese ed un anno

Le lesioni maligne presentano tipicamente un tempo di raddoppio delle dimensioni compreso tra un mese ed un anno; pertanto, un nodulo che raddoppia le proprie dimensioni in meno di un mese, oppure che ha mantenuto dimensioni stabili per più di 1-2 anni è più probabilmente benigno. Occorre ricordare che per le masse di forma sferica un aumento del 30% del diametro corrisponde ad un raddoppio del volume. Benché le masse con tempo di raddoppio del volume rapido (cioè inferiore ad un mese).

Alcune caratteristiche del nodulo determinabili radiologicamente, come le dimensioni, la forma, la velocità di crescita sono spesso utili per definire le probabilità di una lesione maligna.

Indici di sospetto di malignità sono un diametro superiore o pari a 8 mm, un aspetto "a vetro smerigliato", la presenza di margini irregolari, un tempo di raddoppio delle dimensioni compreso tra un mese ed un anno. L'American College of Chest Physicians ha recentemente pubblicato delle linee-guida per la valutazione dei noduli solitari del polmone, basate principalmente sulle dimensioni dei nodulo e sulla presenza di fattori di rischio per lo sviluppo di carcinomi. I noduli solitari del polmone sono opacità radiografiche isolate, di forma sferica, di diametro inferiore a 3 cm e circondate da parenchima polmonare, ma non si tratta di lesioni piatte, anche se viene frequentemente utilizzato, il termine di “lesioni a moneta".

Eziologia più comuni dei noduli solitari dei polmone

Benigni

Maligni

Granulomi non specifici (15-25%)

Adenocarcinoma (47%)

Amartomi (15%)

Carcinoma a cellule squamose (22%)

Granulomi infettivi:

Aspergillosi, Coccidioidomicosi, Criptococcosi Istoplasmosi, Tubercolosi

Metastasi (8%)

Carcinoma non a piccole cellule (7%)

Carcinoma a piccole cellule 4%

noduli solitari polmonari 2

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