La valutazione dei fattori di rischio  

La stratificazione del rischio del paziente assume un'importanza critica per definire le probabilità di un carcinoma. Tale stratificazione va condotta prima di eseguire qualsiasi esame. A tale scopo sono stati messi a punto e convalidati numerosi modelli, che stimano le probabilità di malignità dei noduli in base a fattori come:

• età del paziente

• il fumo di sigaretta

• la storia neoplastica

• le dimensioni, la forma e la localizzazione dei noduli.

 Come studiare le lesioni.

Noduli solitari del polmone possono essere seguiti con esami di imaging come radiografie del torace, tomografia computerizzata (TQ tomografia con emissione di positroni con fluoro-desossi-glucosio (fluorodeoxygIucose -positron emission tomography, FDG-PET). La scelta della modalità di imaging si basa sulle linee-guida formulate da ACCP. Da tale review  possono essere tratti alcuni concetti. Per escludere risultati falso-positivi le radiografie del torace vanno sempre valutate in diverse proiezioni- Per valutare l'aspetto iniziale del nodulo e per determinare il tempo di raddoppio delle sue dimensioni è utile un riesame di precedenti esami radiografici eventualmente disponibili. La radiografia del torace è potenzialmente in grado di visualizzare noduli di diametro pari fino a 5-6 mm; la metodica presenta tuttavia un tasso elevato di risultati falso-negativi. Una percentuale pari fino al 20%c dei carcinomi polmonari non a piccole cellule viene identificata in maniera retrospettiva al riesame di radiografie del torace che inizialmente erano state considerate normali. La TC del torace presenta specificità e sensibilità più elevate rispetto alla radiografia. La TC consente inoltre una valutazione delle strutture circostanti. Tutti i pazienti con nodulo solitario del polmone che risulta scarsamente caratterizzabile alla radiografia del torace vanno sottoposti ad una TC. La TC rappresenta la modalità di imaging di scelta per rivalutare noduli polmonari precedentemente individuati alla radiografia del torace, nonché per seguire i noduli in funzione del tempo, allo scopo di valutarne eventuali, modificazioni delle dimensioni. La PET-FDG è una metodica di l'imaging non-invasiva che viene tipicamente utilizzata in campo oncologico per la diagnosi, la stadiazione e la valutazione della risposta al trattamento di diverse forme neoplastiche. FDG viene selettivamente captato dalle cellule tumorali maligne, consentendone la visualizzazione mediante la PET.  

Algoritmi per l'impostazione dei follow-up  

Le linee-guida del 2007 di ACCP riguardanti i noduli solitari del polmone forniscono due algoritmi distinti per l'impostazione del follow-up dei pazienti. La scelta tra i due algoritmi dipende dalle dimensioni del nodulo, inferiori a 8 mm oppure superiori o uguali a 8 mm, con aumento della probabilità di malignità delle lesioni. Le linee-guida riguardano anche i pazienti che non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico. Dal momento che l'unico trattamento potenzialmente definitivo del carcinoma polmonare è rappresentato dall'escissione chirurgica, l'algoritmo consiglia, in questi pazienti, una valutazione più limitata. Per i pazienti con noduli di dimensioni inferiori a 8 mm vengono consigliati protocolli di follow-up specifici in base alle dimensioni della lesione: inferiore a 4 mm, tra 4 mm ed inferiore a 6 mm, tra 6 mm ed inferiore a 8 mm. L'indicazione ad interrompere il follow-up dopo 2 anni è basata sul fatto che i noduli polmonari maligni presentano tipicamente un tempo di raddoppio delle dimensioni inferiore ad un anno; pertanto, una lesione stabile ad un follow-up di 2 anni, senza caratteristiche morfologiche sospette ed in un paziente a basso rischio può essere considerata benigna. Nel pazienti ad alto rischio e con lesioni stabili di dimensioni inferiori a 8 mm può essere presa in considerazione anche l'esecuzione di una FDG PET; questa indicazione non è peraltro specifica mente prevista dalle linee-guida, A causa della ridotta sensibilità della metodica nella valutazione di lesioni di dimensioni inferiori a 8-1 0 mm. Tutti i pazienti con noduli che presentano notevole crescita nel corso del follow-up, oppure con risultati positivi (elevata attività metabolica) alla FDG-PET devono essere sottoposti ad una valutazione ulteriore, tipicamente con biopsia chirurgica, biopsia ad ago o broncoscopia. Come discusso in precedenza, i pazienti con noduli di dimensioni superiori a 8 mm vengono seguiti secondo un algoritmo diverso. I noduli andrebbero inizialmente valutati per confronto con esami di imaging precedenti, in modo da poter determinare eventuali modificazioni delle loro dimensioni in funzione del tempo. Noduli di dimensioni stabili da più di 2 anni possono essere seguiti senza alcun intervento, con l'eccezione dei casi in cui la valutazione morfologica suggerisca la malignità (es. opacità a vetro smerigliato, margini irregolari). Nel pazienti che non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico può comunque essere presa in considerazione una biopsia, volta a definire una diagnosi, e si possono intraprendere una radioterapia o cure palliative. Il protocollo di follow-up dei pazienti potenziali candidati all'intervento chirurgico viene definito in base alle probabilità pre-test di malignità del nodulo (utilizzando il modello predittivo, discusso in precedenza, basato sui fattori di rischio: età del paziente; status,riguardante il fumo di sigaretta; storia precedente di carcinomi; dimensioni, morfologia e localizzazione del nodulo)." Tale valutazione consente una stratificazione del rischio: elevata probabilità di malignità (superiore al 60 %); probabilità bassa (inferiore al 5 %); probabilità intermedia (compresa tra il 5 ed il 60%), che riguarda la maggior parte dei pazienti. Per suddividere questi pazienti in un gruppo a basso rischio e in un gruppo ad alto rischio sono necessari ulteriori esami.

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