Il paziente in alimentazione parenterale

Il paziente in alimentazione parenterale.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

cfr anche  La nutrizione enterale totale

La nutrizione enterale parenterale

In ospedale, ma talora anche a domicilio, può accadere che un paziente non sia in grado di alimentarsi per via naturale; per esempio può accadere che un paziente abbia una colica addominale (dolore), condizione questa in cui l’alimentazione per os va sempre sospesa, oppure che il paziente presenti un ictus e sia obnubilato e, dunque, non riesca ad alimentarsi o che un processo broncopneumonitico non abbia la forza di assumere cibi per il grave impegno respiratorio o nelle sepsi. In queste evenienze trova indicazione, momentaneamente,  l’alimentazione per via parenterale. L’alimentazione parenterale è una forma non fisiologica di alimentazione che può condurre a notevoli complicanze, in genere ad infezione e flebite chimica nella sede di iniezione delle soluzioni utilizzate. A tale scopo, se si ritiene che essa debba essere protratta nel tempo, è opportuno incannulare una vena centrale, per es. la giugulare. In altre evenienze, se si ritiene di dover somministrare liquidi per qualche giorno, può andare bene anche una vena principale, come la basilica di un braccio, prestando particolare attenzione, appunto, alle possibili complicanze. In genere, per una giornata di digiuno, nel paziente senza complicanze emodinamiche o stato edematoso (paziente dializzato, paziente nefrologico, ascitico, disfagico, nel paziente con scompenso cardiaco, edema polmonare ecc.) può andare bene una somministrazione di circa 2000-2500 ml nelle 24 ore, a goccia lenta a 80-100 ml/ora (per es. 3 glucosate al 5% + una soluzione elettrolica, prestando attenzione alla potassiemia). Nel caso in cui il dispendio energeticosia maggiore, può trovare indicazione la NPT con impiego di sacche nutrizionali già confezionate (es. olimel, clinimix ecc.) considerando quelle più indicate nel paziente in argomento. Impiegando, tuttavia, le soluzioni parenterali glucosate, siano esse semplici fleboclisi o sacche, sempre è imperativo pensare che il paziente possa andare incontro ad iperglicemie. Quindi è opportuno prestare la massima attenzione e monitorare i pazienti per glicemie, pressione arteriosa, diuresi, funzione respiratoria, saturazione, evitando di sovraccaricare il circolo ematico, specie nei cardiopatici.

Indicazioni.

Se si prevede un'alimentazione parenterale di breve durata, quindi, si possono infondere le opportune soluzioni in una vena periferica, di solito del braccio, ma tale condotta, in genere, non va prolungata oltre 1-2 giornate. Infatti nel caso l'alimentazione parenterale debba prolungarsi per tempo indeterminato, è necessario introdurre un catetere in una vena centrale (posizionamento di catetere venoso centrale) per superare le limitazioni del circolo periferico. La somministrazione prolungata di soluzioni concentrate può infatti danneggiare la parete venosa, provocando una flebite chimica ed in questi casi si ricorre all’incannulamento di una  vena succlavia.

 

Le soluzioni più comunemente somministrate per via parenterale sono le glucosate.
Catatere venoso centrale a tre vie, posizionato in succlavia di destra

Nutrizione parenterale, incannulamento di vena centrale

Di solito le soluzioni di glucosio in acqua a concentrazioni variabili dal 5 al 10% e le saline, contenenti varie concentrazioni di sali minerali e di elettroliti, con aggiunta o meno di glucosio (soluzioni elettrolitiche di mantenimento con glucosio o senza). Nella nutrizione parenterale vengono inoltre somministrate soluzioni di lipidi derivanti dalla soia, aminoacidi essenziali o aminoacidi a catena ramificata, vitamine o proteine, ad es. albumina. In genere, se l’alimentazione deve protrarsi per qualche giorno, si somministrano due soluzioni glucosate al 5% da 500 cc ed una soluzione glucosata al 10% da 500 cc, oltre ad una soluzione fisiologica da 500 cc od una elettrolitica da 500 cc. Dunque con 2000-2500 cc si riesce a soddisfare, per qualche, giorno le esigenze nutrizionali del paziente.

Particolare cautela, nell'alimentazione parenterale, ricordiamolo, va presa nei confronti del paziente in scompenso cardiaco, poiché in questo tipo di soggetto è facile andare incontro a sovraccarico di circolo ed edema polmonare, stante la scarsa capacità di pompa del cuore e la diuresi ridotta. I rischi dell'alimentazione parenterale sono di tipo infettivo (ad esempio sepsi a partire da un catetere venoso infetto) o metabolico (iperglicemie anche in pazienti non diabetici, steatosi epatica). Può verificarsi anche una flebite nella sede dell'iniezione (flebite chimica). Solo un'attenta valutazione del fabbisogno calorico e un monitoraggio dei dati bio-umorali permettono di utilizzare l'alimentazione parenterale anche per tempi lunghi.

Modalità.

Il paziente, specie se dopo interventi chirurgici o durante infezioni, necessita di un maggior apporto di calorie, sotto forma di glucosio, in genere fino a 2500 kcal. Le soluzioni per infusione, sono contenute in “sacche nutrizionali” che vengono preparate, essendo miscelate al momento dell’uso; generalmente è sufficiente strappare uno strato interno di separazione tra due soluzioni, per ottenere il preparato pronto all’uso. Se il paziente è diabetico, la sacca può essere addizionata con insulina pronta (analogo rapido), che taluni autori impiegano in pompa infusionale, mentre altri preferiscono, in maniera, più pratica ma anche più rischiosa, somministrare direttamente nella sacca; generalmente si calcola che per 50 grammi di glucosio in soluzione, circa 15 unità di insulina necessita per la metabolizzazione del prodotto. Per esempio in una sacca di prodotto con 150 grammi di glucosio, occorrono circa 45 unità di insulina analogo rapido da infondere. Le soluzioni glucosate dovrebbero ammontare a 100-400 grammi/die. Le soluzioni aminoacidi debbono contenere 1,0-1.5 g/kg/peso per coprire il fabbisogno proteico. Nel paziente con encefalopatia portosistemica, per esempio, trovano indicazione delle soluzioni di aminoacidi ramificati, che vengono somministrate congiuntamente a soluzioni glucosate al 33%, allo scopo di consentirne il passaggio attraverso la barriera ematoencefalica. Tali soluzioni, dopo 1-2 giorni, vengono sostituite con soluzioni di aminoacidi selettivi.  Lipoemulsioni, cioè soluzioni di olio di semi di soia con trigliceridi a catena media- MCT, soluzioni lipidica al 10%=1.0kcal/ml si somministrano per fornire ulteriore apporto di nutrienti e di calorie nel paziente che necessita del supporto parenterale oltre il 3° giorno, per evitare la sindrome da deficit di acidi grassi essenziali (dermatosi ed ipercheratosi).

Gli elettroliti vanno bilanciati nelle loro perdite:

-sodio cloruro 50 mmol

-potassio 30 mmol

-calcio 3 mmol

-magnesio 3 mmol

-fosfato 15 mmol

Complicanze.

La nutrizione parenterale non è scevra di rischi perché la punta del catetere può dare fenomeni di trombosi che partono dalla punta del catetere ed infezioni da catetere con germi cutanei con il pericolo di sepsi e di vita del paziente, specie se i germi sono multi resistenti.  Vi può essere una sindrome da ipertrigliceridemia, “ overloading syndrome”, con transaminasi aumentate, bilirubina incrementata, piastrinopenia e, soprattutto, severe iperglicemie con glicosuria se nel contempo non abbiate provveduto a "medicare" la sacca nutrizionale con insulina del tipo analogo rapido. A titolo di esempio vi ricordiamo che empiricamente, specie se il paziente è affetto da diabete conclamato, sarebbe opportuno considerare una medicazione con 16 unità di insulina pronta rapida (es. novorapid, humalog, actrapid ecc.) ogni 50 g di glucosio contenuto nelle soluzion infuse; in altri casi tale medicazione può risultare eccessiva, per cui è sempre buona pratica monitorare le glicemie del paziente in corso di infusione. E poi, non avete pensato ad inserire un morbido sondino naso-gastrico per nutrire il vostro paziente? In questi casi si possono impiegare soluzioni nutrizionali già preparate oppure anche semplicemente lattè, semolino liquido, omogeinizzati e farmaci opportunamente polverizzati ed inseriti nel sondino con l'impiego di nutripompa o di una semplice siringa da 50 cc se vi trovate in ospedali di terza categoria o di zona.

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