Patologie ungueali

Patologie delle unghie

 

Unghie distrofiche (auto-indotte)

Unghie distrofiche possono essere causate da manipolazioni ripetute del piatto ungueale (es. da manicure/pedicure, dall'abitudine di mangiarsi le unghie, da sfregamento). Raschiamenti longitudinali ripetuti o manipolazioni possono causare alterazioni della cuticola e del piatto ungueale, con retrazione della cuticola, fissurazioni o indentature a livello della linea mediana dell'unghia (distrofìa mediana dell'unghia), infiammazione o inspessimento della plica ungueale prossimale.

Leuconichia

La leuconichia è caratterizzata da una cheratinizzazione abnorme della matrice ungueale, con conseguente colorazione biancastra del piatto ungueale sovrastante.17 Le striature biancastre non-uniformi, tipiche dell'alterazione, possono interessare solo una parte o tutto il letto ungueale, e possono coinvolgere una o più dita. La condizione è frequenre sia in adulti sia in bambini sani, e non possiede alcun significato clinico.

melanonichia

Melanonichia longitudinale

 

La melanonichia longitudinale è caratterizzata da bande di iperpigmentazione, e rappresenta una normale variante che interessa il 90% dei soggetti di razza nera. Le bande possono estendersi per tutta la lunghezza dell'unghia, dalla lunula all'estremità distale, e possono interessare più unghie.
Le bande verticali della melanonichia longitudinale vanno distinte dai melanomi subungueali, che nei soggetti con cute scura sono responsabili del 50% di tutti i melanomi. La caratteristiche distintive, che depongono in favore del melanoma, comprendono una storia familiare di melanomi, improvvise modificazioni dell'aspetto delle bande, l'interessamento di una sola unghia, una larghezza delle bande superiore a 3 mm, l'estensione delle alterazioni alla cuticola ed alle pliche ungueali (segno di Hutchinson), la distruzione del piatto ungueale. Le bande verticali delle unghie sono infrequenti nei soggetti con cute più chiara. Se si sospetta un melanoma occorre procedere tempestivamente con una biopsia punch.

Unghia affetta da micosi: deformata, opaca, giallastra, con striature

Onicomicosi

Il termine onicomicosi comprende infezioni fungine, da lieviti e da muffe non-dermatofitiche dell'unghia; la patologia interessa in maniera predominante le porzioni laterali e distali delle unghie delle dita del piede. L'onicomicosi può essere classificata in base alla localizzazione dell'interessamento a livello del letto ungueale. L'onicomicosi subungueale distale rappresenta la forma più comune, ed è caratterizzata da diffusione dei dermatofìti a livello della cute plantare o palmare. Nei pazienti con onicomicosi subungueale prossimale gli elementi funghini interessano gli strati più profondi del piatto ungueale; questo tipo di interessamento è più frequente in pazienti immunodepressi. L'onicomicosi superficiale biancastra interessa le unghie delle dita dei piedi, con colonizzazione fungina della superficie del piatto ungueale. L'onicomicosi da Candida è rara, e può costituire un segno di una condizione di immunodepressione. L'onicomicosi è responsabile del 50% di tutte le alterazioni delle unghie, ed interessa più del 10% della popolazione mondiale. Le unghie interessate presentano un colorito bianco-giallastro ed un accumulo di materiale cheratinico al di sotto del piatto ungueale. La diagnosi viene posta mediante esame microscopico con idrossido di potassio di materiale ottenuto mediante raschiamento. Se l'esame è negativo è consigliabile un esame colturale o un esame bioptico dell'unghia. fattori di rischio per l'onicomicosi comprendono l'età avanzata, la tineapedis, il nuoto, la psoriasi e condizioni di immunodepressione. Nell'onicomicosi l'infezione è localizzata all'interno dell'unghia, per cui risulta difficilmente raggiungibile dai farmaci. La somministrazione di farmaci per via topica è inefficace. La terbinafina per via orale rappresenta un efficace trattamento a lungo termine delle infezioni fungine, ed è associata a minori effetti collaterali rispetto ad altri trattamenti per via orale. La terbinafina rappresenta un trattamento sicuro ed efficace anche in pazienti ad alto rischio, come ad esempio pazienti con diabete mellito o con infezione con il virus dell'immunodeficienza umana. L'itraconazolo per via orale è maggiormente efficace nel trattamento di onicomicosi da lieviti o da muffe non-dermatofitiche. Anche il fluconazolo per via orale si è dimostrato efficace nel trattamento delle onicomicosi. Gli effetti benefici dei farmaci somministrati per via orale possono non essere evidenti per 12-18 mesi. I tassi di recidive nel lungo periodo dell'onicomicosi sono compresi tra il 20% ed il 50%.

Paronichia

paronichia La paronichia, che può essere acuta o cronica, è una condizione caratterizzata da una reazione infiammatoria delle pieghe di tessuto che circondano l'unghia. La patologia è caratterizzata dalla rapida comparsa di eritema, edema e dolore alla palpazione a livello delle pieghe ungueali laterali e prossimali, e si manifesta solitamente in seguito a traumi.6 La maggior parte dei casi è attribuibile ad un'infezione da parte di una flora mista. I batteri aerobi più frequentemente implicati sono lo Staphylococcus aureus e lo Streptococcus pyogenes, mentre i germi anaerobi comprendono Bacteroides, Fusobacterium nuckatum e cocchi Gram-positivi. Le cause non-infettive di paronichia compren-dono eccessiva umidità, contatto con sostanze irritanti, traumi.6 In presenza di recidive la diagnosi differenziale deve comprendere condizioni come psoriasi, sindrome di Reiter, "giradito" erpetico.
In presenza di infezioni gravi, ed in assenza di ascessi, possono essere somministrati antibiotici per via orale. In aree geografiche caratterizzate da un'elevata prevalenza di infezioni da questo microorganismo è indicata una copertura nei confronti dello S. aureus resistente alla meticillina; se si sospetta un'esposizione alla flora batterica orale andrebbe assicurata una copertura nei confronti di batteri anaerobi. In presenza di un ascesso è indicato un drenaggio chirurgico. Le manifestazioni cliniche della paronichia cronica sono simili a quelle della paronichia acuta; i casi cronici tuttavia, hanno una durata superiore a 6 settimane. L'infezione cronica può determinare il distacco della cuticola dal piatto ungueale, con formazione di uno spazio che può essere invaso da diversi microorganismi, compresi batteri e funghi. pazienti immunodepressi o con malattie croniche, come diabete o un'infezione con il virus dell'immunodeficienza umana, presentano un aumento del rischio di paronichia cronica. Il trattamento prevede l'evitare i contatti con sostanze irritanti, nonché un adeguato trattamento dell'infezione sottostante. Nei casi in cui si sospetta un'infezione con un fungo, come la Candida albicans, per trattare la superinfezione può essere somministrato per via topica un farmaco antifungino ad ampio spettro, come il ketoconazolo. La paronichia associata all'infezione da Pseudomonas presenta molte delle caratteristiche cliniche della paronichia acuta o cronica; la paronichia da Pseudomonas, tuttavia, determina spesso una colorazione verdastra della lesione. La superinfezione da Pseudomonas è tipicamente causata dalla ripetizione di traumi minori al livello dell'apparato ungueale, in condizioni ambientali di umidità cronicamente elevata.I soggetti a rischio comprendono baristi, lavapiatti, oppure soggetti con l'abitudine di mangiarsi le unghie. Il trattamento della superinfezione da Pseudomonas deve comprendere la neomicina per via topica.
 

Carcinoma a cellule squamose

Il carcinoma a cellule squamose dell'unghia può presentarsi come una massa proliferante, eritematosa, che altera la normale morfologia dell'unghia. La lesione può essere scambiata per una verruca, per un melanoma amelanotico, o con altri processi non-infiammatori cronici dell'unghia. Malgrado le diversa origine, il carcinoma a cellule squamose (che ha origine a livello cutaneo) viene spesso scambiato per un'onicomicosi (che ha invece origine dal piatto ungueale). Un carcinoma a cellule squamose va sospettato nei casi in cui il trattamento della presunta onicomicosi risulta inefficace; la conferma diagnostica deriva dall'esame bioptico. Le opzioni chirurgiche comprendono l'intervento di Mohs o l'amputazione.

Ematoma sub-ungueale

Gli ematomi sub-ungueali sono caratterizzati da discro-mie dolenti, di colorito da rosso scuro a nero, attribuibili ad emorragie nel letto subungueale da traumi. Nei casi in cui non si sospetta alcuna lacerazione del letto ungueale, il trattamento prevede la creazione di un foro attraverso l'unghia fino a raggiungere l'ematoma, in modo da alleviare la pressione. Il foro nell'unghia può essere condotto con una punta metallica incandescente (ad esempio un dispositivo per l'elettrocauterizzazione) o con un laser ad anidride carbonica. Durante la procedura è importante evitare di causare lesioni alla lunula ed alla matrice ungueale ad essa associata.

Alterazioni delle unghie da alterazioni di tipo sistemico

linea di Beau unguealeLinee di Beau
Le linee di Beau sono solchi orizzontali localizzati sul piatto ungueale, che interessano in genere la maggior parte delle unghie o tutte le unghie. Queste alterazioni sono attribuibili all'interruzione delle mitosi del letto ungueale causata da malattie gravi, pemfìgo, febbri elevate, che-mioterapia. Le linee di Beau si sviluppano anche in pazienti con malattia di Raynaud. Il trattamento va rivolto alla patologia sottostante.

ippocratismo digitale

Ippocratismo digitale

L'ippocratismo digitale è la conseguenza dell'inspessimento dei tessuti molli del letto ungueale, soprattutto a livello dell'estremità prossimale. L'alterazione interessa in genere tutte le dita, e sono i rari i casi in cui l'interessamento riguarda un solo dito. All'esame obiettivo l'ippocratismo digitale viene identificato attraverso il segno di Schamroth (assenza dell'apertura a forma di diamante che si evidenzia normalmente quando si oppongono le dita). L'angolo di Lovibond (angolo che si forma tra il piatto ungueale ed i tessuti molli della porzione distale del dito) è diagnostico per l'ippocratismo digitale quando risulta superiore a 180 °C.
Si ritiene che la patogenesi dell'ippocratismo digitale sia associata ad alterazioni vascolari. L'ispessimento dei tessuti molli sarebbe attribuibile a un aumento del flusso di sangue a livello microvascolare. L'ippocratismo digitale può essere un segno di diverse patologie sottostanti, come cirrosi, broncopneumopatie croniche ostruttive, sprue celiaca.

Coilonichia

La coilonichia è una condizione in cui le unghie diventano progressivamente concave; viene a volte utilizzata la de-finizione di "dita a cucchiaio". L'alterazione risulta spesso associata ad anemia sideropenica. La coilonichia può essere un reperto normale nei bambini, per scomparire poi nel corso dei primi anni di sviluppo.

linee di mees

Linee di Mees

Le linee di Mees sono striature biancastre trasversali che possono estendersi per tutta la larghezza del piatto ungueale. Le linee possono riguardare un solo dito o più dita. Con il passare del tempo le linee di Mees migrano verso la porzione distale del piatto ungueale, in quanto l'alterazione riguarda il piatto ungueale e non il letto ungueale. La diagnosi differenziale è piuttosto ristretta, e si ritiene che l'alterazione sia primariamente causata da un avvelenamento con arsenico. Anche altri avvelenamenti con metalli pesanti e l'insufficienza renale possono causare linee di Mees. Il tempo trascorso dopo l'avvelenamento  può essere stimato in base alla velocità di crescita del piatto ungueale.

Linee di Muehrcke

Le linee di Muehrcke sono costituite da coppie di linee biancastre trasversali causate da un'alterazione patologica localizzata (ad esempio un edema da ipoalbuminemia) a livello del letto ungueale. Dal momento che hanno origine dal letto ungueale e non dal piatto ungueale, le linee di Muehrcke non migrano in direzione distale con la crescita dell'unghia. Il letto vascolare presenta un'architet¬tura vascolare abnorme, che risulta visibile all'esame microscopico. Le linee scompaiono in seguito all'applicazione di una pressione a livello del piatto ungueale.

unghia ad artiglio

Unghie "ad artiglio"

L'unghia "ad artiglio" è caratterizzata da un'eccessiva curvatura trasversale del piatto ungueale; l'alterazione può essere acquisita o congenita. L'esatta eziologia è ignota, anche se è stata descritta un'associazione con assunzione di beta-bloccanti, psoriasi, onicomicosi, tumori dell'apparato ungueale, lupus eritematoso sistemico, malattia di Kawasaki, neoplasie maligne.Quando le dita ad artiglio sono associate all'assunzione di farmaci, l'interruzione della somministrazione determina la scomparsa della deformazione. Gli approcci chirurgici comprendono il taglio del letto ungueale, associato o meno a splinting

Emorragie a scheggia

Le emorragie "a scheggia" sono striature longitudinali di colorito rosso-marrone che interessano il letto ungueale (non il piatto ungueale), e sono attribuibili ad un'aumentata permeabilità capillare. Se si esercita una pressione sull'unghia le striature non scompaiono, in quanto sono causate da sangue già fuoriuscito dai vasi. Le emorragie a scheggia vengono storicamente associate ad endocardite, e si sviluppano in genere a livello della porzione intermedia dell'unghia. Solo il 15% dei pazienti con endocardite, d'altro canto, sviluppa emorragia a scheggia, e la diagnosi differenziale deve comprendere altre possibili condizioni. Sono state identificate diverse cause po-tenzialmente responsabili di emorragie a scheggia, la più importante delle quali è costituita dai traumi. Le cause sistemiche comprendono: endocardite; psoriasi; patologie renali, polmonari e endocrine; patologie sistemiche con interessamento cutaneo.

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