--> La difficile gestione del paziente allettato

La difficile gestione del paziente allettato.

appunti e riflessioni del dott. Claudio Italiano

La persona con importanti deficit di forza ad una parte del corpo o con totale assenza di movimentì al braccio e alla gamba dallo stesso lato necessita dì assistenza soprattutto per prevenire le eventuali complicanze che derivano dalla possibile prolungata immobilità (cfr piaghe da decubito, lesioni della cute). Sono quindi fondamentali gli interventi che vengono esposti di seguito, dedicati alla persona "allettata".

L’igiene

La pelle serve al corpo umano per fornire protezione agli organi interni da eventuali germi, ma anche a liberare l'organismo dalle scorie attraverso il sudore; fornisce il senso del tatto e regola la temperatura corporea. E' fondamentale quindi mantenerla pulita ed asciutta per fare in modo che continui a rimanere sana. Nel caso di una persona colpita da ictus può essere necessario l'intervento di una o più persone per provvedere alla sua igiene.

 

Se la persona è sulla sedia a rotelle, è opportuno accompagnarla in bagno e posizionarla davanti al lavandino; nel caso in cui la stanza da bagno sia troppo piccola, posizionare la persona di fronte a un tavolo su cui verrà sistemato un catino con dell'acqua mettendole a disposizione una manopola o una spugna e del sapone liquido per permetterle di provvedere da sola alla pulizia del viso e della parte superiore del corpo, aiutandola per le zone che non riesce a raggiungere. Nel caso in cui la persona non sia in grado di svolgere, anche aiutato, l'igiene intima nella stanza da bagno, sarà necessario eseguire il bidet a letto.

 Se la persona è completamente dipendente sarà necessario eseguire l'igiene a letto. In tal caso occorre posizionare tutto l'occorrente nei pressi del letto, su di un ripiano comodo: due manopole o spugne, una per il viso e una per le parti intime, sapone neutro o di Marsiglia, asciugamani: uno per il viso e uno per la zona genitale, biancheria di ricambio, padella, brocca e catino con acqua tiepida, ed eventualmente pannoloni cerate e/o salvaletto monouso. Tali presidi (pannoloni a mutandina e trasverse) è possibile ottenere tramite la prescrizione del medico che dimette dal reparto ospedaliero, per esempio dalla medicina o dalla neurologia ecc. Scoprire la persona fino alla cintola e spogliarla. Procedere quindi all'igiene del viso, dei torace e delle braccia, ponendo particolare attenzione alla zona sottoascellare, sottomammaria e ombelicale, soprattutto nelle persone obese, allo scopo di prevenire la candidosi cutanea. Procedere in modo da lavare, sciacquare ed asciugare. Far ruotare la persona sul fianco e procedere al lavaggio del dorso e della regione lombosacrale. Far indossare alla persona la maglietta intima. Scoprire completamente la persona ed eseguire il lavaggio degli arti inferiori, quindi procedere l'igiene intima. Se possibile utilizzare la tecnica del bidè a letto; nel caso in cui non sia possibile posizionare la padella, procede artiglierie intima utilizzando una spugna o manopola non troppo imbevuta d'acqua.

Il cambio della biancheria da letto.

Procedere al cambio della biancheria del letto: scalzare le lenzuola e sostituirle facendo ruotare il paziente prima su un lato e poi sull'altro. Per quanto riguarda l'igiene del cavo orale è importante che venga effettuata dopo ogni pasto. Se la persona è in grado far lavare i denti con spazzolino e dentifricio; in alternativa eseguire sciacqui con un colluttorio. Nel caso in cui la persona non sia in grado provvedere all'igiene orale con garze imbevute di acqua e colluttorio: fasciarsi il dito indice e medio con una garza imbevuta di acqua e colluttorio e procedere alla pulizia di lingua, palato, pareti bucali e denti. E' importante rimuovere ed eseguire la pulizia quotidiana della dentiera. Una corretta igiene del cavo orale permette di conservare integre la mucosa orale e la lingua, evitando l'insorgere di afte e infezioni.

 

E' necessario aiutare la persona o sostituirsi ad essa nella cura delle mani e delle unghie in modo tale da mantenerle pulite. Per quanto riguarda il taglio delle unghie si consiglia di mettere a bagno le mani in acqua saponata e di procedere al taglio utilizzando un tronchesino. Per la pulizia delle unghie si può utilizzare l'apposito spazzolino.

L'abbigliamento

 

Si consiglia, per le persone allettate o che rimangono a casa, l'uso di capi in cotone comodi ed allacciati anteriormente. Infilare per prima la manica dall'arto plegico e poi quella dall'arto sano; per svestirsi procedere con la manovra contraria: prima l'arto sano poi quello plegico (cfr anche flaccidità muscolare). Le calzature si devono indossare quando la persona è seduta a letto; devono essere in pelle e con suola antisdrucciolo. Sono sconsigliate le pantofole.

L’eliminazione urinaria e fecale

 

E' importante che la persona urini più volte al giorno e che si scarichi con regolarità. Se la persona avverte lo stimolo accompagnarla in bagno quando lo desidera o, se questo non è possibile, posizionarla sulla comoda. Se la persona è allettata posizionare la padella (come per il bidet a letto) o il pappagallo. Nel caso della defecazione andrà utilizzata la padella sia per uomo sia per donna. Raramente si presenta incontinenza fecale mentre è frequente l'incontinenza urinaria. Per la donna si utilizza il pannolone, mentre per l'uomo si può utilizzare anche il dispositivo a condom. Esistono diverse taglie di pannoloni che variano in base al peso.

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L'assistenza alla persona allettata.

 

Devono essere controllati ogni 2 ore e cambiati se bagnati. Per eseguire questa operazione far assumere alla persona la posizione ginecologica, eventualmente mantenendo l'arto plegico in posizione con la propria gamba e sostituire il presidio; in alternativa è possibile far ruotare la persona sul fianco ed effettuare la stessa manovra. Il dispositivo a condom è fatto come un preservativo cui viene attaccata una cannuccia con un sacchetto raccogli urine; va quindi posizionato dopo aver eseguito un'accurata igiene intima. Assicurare il condom alla cute tramite l'apposita striscia adesiva e connetterlo alla sacca. E' consigliabile utilizzare questo dispositivo solo durante la notte in quanto non deve rimanere in sede per più di 8-12 ore; in alternativa si suggerisce l'utilizzo del pannolone, tenendo conto, però, che il pannolone può favorire la macerazione della cute, specie se sporco di feci e di urine, e lasciato in situ, quando ci sono già le piaghe da decubito (!). Se la persona è portatrice di catetere vescicale si deve porre maggior attenzione nell'esecuzione dell'igiene intima da effettuare almeno due volte al giorno con acqua (cfr rischio di infezioni urinarie); il tubo di connessione deve poggiare sopra l'arto inferiore per evitare la formazione delle piaghe da decubito, il sacchetto raccogli urine deve essere a caduta. A seconda del tipo di catetere consultare il medico di base o l'infermiere professionale domiciliare per la sostituzione. Se la persona è stitica può essere necessaria la somministrazione di tisane o farmaci lassativi o l'effettuazione di un clistere evacuativo, dopo consulto medico. La stipsi non deve durare per più di tre giorni (cfr terapia della stitichezza, dieta della stitichezza).

 

piaga da decubito sacrale con zona necrotica nera, da un nostro caso clinico Prevenzione delle piaghe da decubito

 

La prevenzione delle piaghe da decubito si basa su una corretta alimentazione, con un apporto equilibrato di proteine, zuccheri e grassi; su un'adeguata igiene, soprattutto nella zona genito-peritoneale per evitare fenomeni di macerazione e/o abrasione; sulla prevenzione della compressione di zone quali scapole, osso sacro, talloni, notoriamente più a rischio di sviluppare piaghe. Si consiglia l'utilizzo degli appositi ausili (materassino, archetto ). Fondamentale è d'altronde praticare regolari cambi posturali. In sostanza il paziente deve essere ruotano ogni due ore; l’arto paralizzato posto in scarico e posizionato su di un cuscino morbido.

 

La nutrizione

 

Una corretta alimentazione è la base necessaria ad evitare l'insorgenza di complicanze quali le piaghe da decubito, ma anche di malattie concomitanti che possono peggiorare lo stato di salute della persona già colpita da ictus. E' utile quindi seguire un'alimentazione equilibrata povera di grassi e, nel caso di diabete, anche di zuccheri. Altrettanto importante è l'idratazione: si consiglia di bere almeno 1 litro d'acqua, meglio oligominerale (cfr le acque); se la persona non è in grado di bere da sola, farle bere almeno 5 bicchieri d'acqua nell'arco della giornata. Tuttavia occorre prestare attenzione ai pazienti a restrizione idrica, per esempio i cardiopatici con scompenso cardiaco congestizio e gli epatopatici.  Nel caso in cui la persona presenti disfagia, cioè un difetto del transito del cibo dalla bocca allo stomaco,si consiglia di mantenere una posizione seduta o semiseduta per l'alimentazione; la consistenza del cibo deve essere semisolida e omogenea; è utile chiedere alla persona di trattenere il respiro prima della deglutizione e di concluderla con un colpo di tosse per facilitare i meccanismi di difesa delle vie aeree.

 

Nutrizione enterale  e parenterale

 

La nutrizione parenterale è una tecnica di nutrizione che prevede I' infusione attraverso un catetere venoso di sostanze nutritive direttamente nel circolo sanguigno. E' quindi necessario mantenere sempre ben detersa la sede di inserzione del catetere e far in modiche questo tipo di terapia venga gestita da un medico o un infermiere competenti. La nutrizione enterale è una tecnica di alimentazione che si avvale dell'utilizzo di sonde tramite le quali il cibo in forma liquida o semiliquida arriva direttamente allo stomaco. Le sonde possono raggiungere lo stomaco attraverso il naso- si tratta in questo caso dì sondino nasogastrico (SNG) - oppure attraverso un foro nella cute arrivano direttamente in sede.  gastrostomia percutanea (PEG). La persona colpita da ictus dovrà seguire anche a domicilio una terapia antipertensiva: è importante che dosi e orari di somministrazione vengano stabiliti dal medico e che non vengano variate per nessun motivo tranne che dal medico stesso. Per quanto riguarda la terapia anticoagulante può essere necessario effettuare iniezioni sottocutanee (cfr profilassi del rischio trombo embolico): tali iniezioni possono essere effettuate anche dalla persona stessa o se non è in grado da un familiare: tali iniezioni di eparina (cfr profilassi_trombosi ) si possono effettuare sulla pancia nella zona periombelicale facendo un pizzicotto ed iniettando il farmaco. Si consiglia comunque di farsi mostrare da un infermiere come effettuare tali iniezioni prima di eseguirle in autonomia. Se si segue una terapia anticoagulante è necessario controllare periodicamente secondo prescrizione medica i valori della coagulazione, evitare di fare iniezioni intramuscolari e verificare la comparsa e la natura di eventuali ematomi.

 

Il posizionamento dell’infermo.

Con "posizionamento" si intende l'insieme di tutte le posizioni o posture che vengono assunte dal capo, dagli arti superiori, dal tronco e dagli arti inferiori, sia nel letto che in carrozzina. Il corretto posizionamento del paziente emiplegico è una modalità assistenziale ed un atto terapeutico estremamente utile e necessario per la prevenzione dei cosiddetti "danni terziari" (fra i quali piaghe da decubito, limitazioni muscolo-tendinee e articolari, problemi respiratori e vescicali), e per eliminare quegli atteggiamenti viziati che tendono a facilitare l'aumento del tono muscolare, ad esempio la spinta del piede contro il letto.

 

Per l'attuazione di un efficace posizionamento può essere necessario l'utilizzo di ausili, quali per esempio:

 

•              materassi antidecubito,(ad acqua o ad aria a pressione alternata)

 

•              cuscini antidecubito (gel di silicone, silicone, bolle d'aria comunicanti, cuscini normali     sacchetti di sabbia di varie dimensioni,                archetto, per il peso delle coperte,   cuscini di forme particolari, es. a cuneo.

 

 

Spesso può capitare che a causa della lesione, il paziente perda coscienza non solo dell'emicorpo leso, ma anche di tutto lo spazio che si trova da quella parte (eminattenzione). Il paziente con questo disturbo è incapace di esplorare lo spazio controlaterale alla lesione, ignora le persone che gli si rivolgono dalla parte colpita, tralascia parti del cibo nel piatto, ignora gli ostacoli a sinistra e legge solo parte di un testo, perdendo la capacità di comprenderlo. Proprio per questo motivo anche la stanza dovrebbe essere sistemata in modo che il lato plegico riceva la maggior stimolazione possibile: il letto dovrebbe essere disposto in modo che il lato colpito non sia verso il muro, ma in modo che tutte le attività abbiano luogo da quel lato; anche il comodino e il televisore dovrebbero essere dalla parte del lato leso per incoraggiare il paziente a girare la testa esplorando così anche quello spazio. Analogamente i familiari o gli amici che lo assistono, dovrebbero stimolare il paziente ponendosi sempre dalla parte del lato plegico, invitandolo a voltare lo sguardo verso di loro durante le manovre di assistenza o la conversazione.

 

Le posture a letto e in carrozzina

 

Di seguito sono descritte e illustrate le principali posture al letto e in carrozzina; va tenuto presente però che per ogni paziente verranno date dal personale specializzato indicazioni differenti e personalizzate in base alla condizione clinica, considerando lo stato di vigilanza del paziente, la collaborazione, il deficit. motorio, il tono muscolare, la presenza di dolore, le condizioni della cute, problemi circolatori, ecc. Perché il posizionamento del paziente sia veramente efficace, è di fondamentale importanza la variazione delle posture stesse nell'arco delle 24 ore, con cambi regolari ogni 2 ore, soprattutto nelle fasi iniziali o nei casi di prolungato allettamento. Questa postura è la meno indicata rispetto alle altre perché comporta un maggior rischio di formazione di piaghe da decubito in corrispondenza del tallone e dell'osso sacro

il capo deve essere ben sostenuto da un cuscino evitando una eccessiva flessione del rachide cervicale è necessario un cuneo o un cuscino che mantenga l'arto superiore plegico antideclive porre un piccolo cuscino sotto il bacino e uno a livello del piede lateralmente, per evitare che l'arto plegico ruoti in fuori bisogna porre un cuscinetto morbido sotto la pianta del piede, mantenendolo in assetto ed evitando la spinta contro la pediera del letto, che risulterebbe negativa

il capo è sostenuto da un solo cuscino il tronco è sostenuto da un cuscino e leggermente ruotato all'indietro l'arto superiore plegico è spostato in avanti di circa 90', con il gomito e il palmo distesi e rilassati; l'arto inferiore plegico è allungato l'arto inferiore sano è in flessione, sostenuto da un cuscino

 

Posizionamento sul lato sano

 

  • il capo è sostenuto da un solo cuscino

  • il tronco è perpendicolare alla superficie del letto

  • l'arto superiore plegico viene sostenuto da un solo cuscino posto di fianco, alla stessa altezza della spalla

  • l'arto inferiore plegico è sostenuto da un cuscino, con anca e ginocchio flessi

  • l'arto inferiore sano è posizionato con anca estesa e ginocchio leggermente flesso

 

Spostamenti e trasferimenti

 

Per spostare il paziente verso la testata del letto, se è in grado di collaborare, si fanno flettere gli arti inferiori (appoggiando la pianta del piede al letto) aiutandolo e sostenendolo dal lato plegico e si chiede, afferrando con l'arto superiore sano la testata del letto o eventuale maniglia (giraffa), di tirarsi verso l'alto spingendosi con le gambe. Per effettuare questo spostamento è importante controllare e mantenere, da parte di chi lo assiste, la flessione dell'arto plegico, sia questo flaccido o ipertonico, per evitare che si scatenino movimenti patologici o, a causa della caduta dell’arto per debolezza, che si verifichino microtraumi articolari. Lo spostamento è meglio che sia attuato con due persone; talora il paziente si sposta da un lettino alla barella, sollevandolo con una trasversa in quattro persone, facendo attenzione a dare colpi o sbattere il bacino che è a rischio di lesioni cutanee.

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