Polmonite, segni, diagnosi e cura

Polmonite, segni, diagnosi e cura

 

appunti del dott. Claudio Italiano


(cfr anche il link correlato Le polmoniti   Le polmoniti_linee_guida)
cfr polmonite

Segni

I segni ed i sintomi associati con le polmoniti batteriche sono ampiamente variabili a seconda dell’agente causale. Per esempio, in un soggetto sano, come fulmine a ciel sereno, compare un brivido scuotente ed un dolore toracico a cui seguono tosse ed espettorato purulento o rugginoso. L’esame obiettivo rivela i segni di un consolidamento parenchimale, lobale o segmentale. Altre volte il quadro radiologico è sfumato e si parla di polmonite atipica, con infiltrati disomogenei appena accennati o sfumati, cioè il quadro radiografico non è paragonabile ai segni clinici.
Rx torace: Paziente cardiopatico con area sospetta di consolidamento parenchimale al campo medio-lobare destro

Rx torace: Paziente cardiopatica con area sospetta di consolidamento parenchimale al campo medio-lobare destro

Diagnosi.


Per quanto concerne il problema della diagnostica, diremo che non tutti gli autori concordano circa la necessità di valutare le specie batteriologiche implicate nel processo, attraverso la tecnica della coltura dello “sputo indotto” o dell’aspirato bronchiale e dell’espettorato; infatti i pazienti rispondono bene alle terapie antibiotiche condotte con i criteri delle linee guida per le polmoniti. Possono infatti presentarsi dei pazienti, più o meno difficili, a seconda se hanno avuto precedenti ospedalizzazioni o se sono stati in terapia intensiva. Si parla, infatti, di HAP. VAC E HCAP, cioè rispettivamente si fa riferimento a “polmonite nosocomiale” di pazienti che sono stati ospedalizzati nelle ultime 48 ore, di “ polmonite da ventilatore”, e di “polmonite associata a cure mediche”.  In particolare come già ampiamente discusso si effettua la diagnosi con:

 


  • Aspirato endotracheale: con soglia di positività> 10 6 cfu/ml, ha una sensibilità del 76+ 9% ed una specificità dxel 75+ 28%. Per la diagnosi di VAP, uno striscio con colorazione di gram di un aspirato tracheale senza batteri o senza cellule infiammatorie, in un paziente la cui terapia antibiotica non è stata cambiata negli ultimi 3 giorni ha un valore predittivo negativo del 94%.
  • Lavaggio broncoalveolare (BAL) : con soglia di positività di 10 4 o 10 6 cfu/ml, ha una sensibilità del 73 + 18% e specificità del 82 + 19%.
  • Spazzolamento protetto: con soglia di positività >10 3 cfu/ml, ha sensibilità del 66 + 19% e specificità del 90 + 15%.

  • Patogeni potenziali e loro trattamento ideale secondo le linee guida ATS/IDSA 2005Micobacterium tubercolosis


    Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphyloccus aureus meticillino-sensibile, Bacilli enterici gram-negativi antibiotico-sensibili, Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae,
    Enterobacter species, Proteus species, Serratia marcescens in trattamento con Ceftriaxone o    Levofloxacina, moxifloxacina o  Ciprofloxacina  o  Ampicillina/sulbactam  o Ertapenem


    Trattamento per HAP e VAP ed HCAP in pazienti con patologia a esordio tardivo o fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a tutti i livelli di gravità

    Patogeni considerati: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae (ESBL) cioè produttore di beta lattamasi ad ampio spretto, Acinetobacter species, Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), Legionella pneumophila. Trattamento indicato con Cefalosporina antipseudomonas (cefepime,ceftazidime) o carbapenemico antipseudomonas (imipenem o meropenem) o beta-lattamici/inibitori betalattamasi (piperacillina-tazobactam) + fluorochinolone antipseudomonas (ciprofloxacina o levofloxacina) , aminoglicoside (amikacina, gentamicina o tobramicina) + linezolid o vancomicina

    Diagnosi radiologica (cfr rx torace)


    Si possono avere, come dicevamo, i quadri conclamati di consolidamenti del parenchima polmonare e di lobi, nelle infezioni da strepcoccus pneumoniae e Klebsiella pneumoniae, oppure addensamenti più sfumati e diffusi nelle broncopolmoniti da virus citomegalico, legionella pneumophilia e pneumocystis carinii. Invece caratteristici infiltrati cavitati sono frequenti nelle forme dovute a Mycobacterium tuberculosis.
     

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