La
ragade
appunti del
dott.
Claudio Italiano
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Generalità
Eziopatogenesi. Le cause sono sconosciute. Non si tratta di certo di un ulcera varicosa o di una emorroide ulcerata. Si pensa che cause predisponenti siano le infiammazioni dell’ano (anite) e le criptiti, facilitate dai traumatismi della regione anale stessa, ma anche fattori irritanti come le feci a pH alcalino e le feci diarroiche ne sono fattori favorenti l’instaurarsi delle ragadi, probabilmente per l’impianto di batteri patogeni. La stitichezza è la causa determinante delle ragadi, poiché le feci dure, quelle a scibale caprina, provocano trauma nella zona posteriore del rafe anale e lo stesso dicasi per le manovre traumatiche rappresentate dall’impiego frequente di cannule da clistere in personale infermieristico che introduce la cannula alla cieca (!), senza tenere conto che il canale anale ha un suo asse obliquo o, peggio ancora, manovre dello stesso paziente, miranti a liberarsi delle feci dure con le dita o un comportamento sessuale discutibile che favorisce la lesione del canale anale (attività sessuale condotta in maniera impropria ed inadeguata, senza il minimo accorgimento). A ciò si aggiunge l’uso di lassativi irritanti e dei purganti salini o dell’olio di vaselina, per mesi o anni. Quando la lesione anale, poi, causa spasmo dello sfintere, allora subentra la cronicizzazione della ragade. Sintomatologia. Il dolore della ragade si identifica già all’anamnesi prima dell’esame obiettivo; è un dolore esacerbato dalla defecazione, riferito come puntorio e lacerante durante il passaggio delle feci, quindi il fastidio calma e poi riprende successivamente per tre o quattro ore, per cui il paziente ha il terrore di defecare e finisce per costiparsi. Le ragadi più recenti sono quelle più dolorose, col tempo, invece, la ragade un’ulcera senza spasmo e senza dolore. La stipsi diventa così una conseguenza della ragade ed il sanguinamento è abbastanza caratteristico, consistendo in una striatura di sangue sempre di colore rosso vivo sulla carta igienica o intorno alle feci, mentre nelle paziente con emorroidi, il sangue è abbondante e macchia il vater, subito dopo l’emissione delle feci, a spruzzo. Altri segni evidenziabili sono le marische sentinella, cioè delle pieghe fibrose attorno alla cute anale, come di emorroidi trombizzate di vecchia data, perdite pruriginose e sierose dall’ano che sporcano la biancheria e sintomi urinari come disuria o ritenzione urinaria o pallachiuria ed infine ansia e disturbi depressivi. |
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La
ragade anale è una lesione che si riscontra di frequente nella pratica
del proctologo e si caratterizza per una sintomatologia dolorosa
sproporzionata rispetto al danno anatomico. Si tratta di una soluzione
di continuo del canale anale distale, cioè del rivestimento cutaneo
dell’ano ed ha una notevole difficoltà a guarire da sola, essendo causa
di sanguinamento e di dolore anale. Gli autori anglosassoni definiscono
ragade la lesione superficiale acuta, unica, per lo più localizzata
sulla linea mediale anale posteriore e chiamano “ulcera anale” la forma
cronica. In genere, benché tutte le età ne siano colpite, la ragade
interessa i pazienti tra i 30 ed i 40 anni d’età.
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Anatomia patologica.
Quando la ragade non è posteriore si deve sempre pensare a qualcos’altro, alla possibilità che non sia idiopatica ma piuttosto espressione di una colite ulcerosa o di un morbo di Crohn o di una neoplasia.
Gli autori francesi distinguono vari stadi nella ragade:
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stadio 1° : ragade piccola o superficiale o stadio pre_ragade:
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stadio 2°: ragade semplice poco profonda con tessuto di granulazione
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stadio 3°. ragade evoluta a i bordi a picco e il fondo costituito da fibre superficiali dello sfintere interno.
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Stadio 4°: ragade a bordi sottominali con marisca e papilla ipertrofica sentinella
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Stadio 5°: ragade complicata da ascesso sotto la ragade stessa
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Stadio 6°: ulcera senza ipertono, addirittura a volte atonica .
La ragade è costantemente orientata secondo l'asse verticale del canale anale nella porzione cutanea tra le valvole anali e I'orifizio. Corrisponde al quindi al 3° o 4° inferiore dello sfintere interno. Inizialmente è separata dallo sfintere da uno strato sottile di muscolo longitudinale ma poi si approfondisce in quest'ultimo rendendone visibili nel suo fondo le fibre circolari. La ragade, in linea di massima, non è in rapporto con lo sfintere esterno. La ragade presenta una marisca sentinella, cioè una plica cutanea al di sotto dell’angolo inferiore della ragade. E’ dovuta a linfostasi. Altro aspetto è l’indurimento fibroso dei margini della ragade stessa che possono farsi sotto minati. La ragade può evolvere in ascesso perianale basso e quindi aprendosi all’esterni produrre fistole perianali.
Istologicamente il fondo della ragade è costituito da tessuto di granulazione con fibre e terminazioni nervose al di sotto dell’ulcera, quindi è presente tessuto connettivo ed infiltrato infiammatorio e capillari neoformati.
Diagnosi differenziale.
Il gastroenterologo deve porre attenzione a non confondere lesioni da malattie infiammatorie per ragadi anali; per esempio il colorito violaceo e l’edema della lesione suggeriscono il morbo di Crohn. Così pure la tubercolosi, la sifilide, la leucoplachia, la leucemia, un carcinoma squamoso dell’ano ed il morbo di Paget possono presentarsi come una ragade.
Ispezione e diagnostica.
La manovra di ispezione della ragade è preceduta dalla lubrificazione della regione anale con gel abbondante, iniziando a premere dolcemente sui quattro punti cardinali dell’ano, per finire sulla linea mediana posteriormente. Si procede, quindi, con anestetico e si cerca di passare con una pinza per divaricare e studiare macroscopicamente la lesione. Con la rettoscopia si studieranno le altre eventuali lesioni presenti, per esempio le proctiti da retto colite ulcerosa e conla manometria si potrà rilevare un ipertono dello sfintere analem con pressioni di 100-150 mmHg contro valori di 55+ 9
Terapia.
La cura è difficile, si avvale del trattamento della stipsi e nella dieta ricca di scorie. Le pomate hanno poco senso. Si possono utilizzare la xilocaina al 2%, infiltrata nello sfintere interno, per ridurre lo spasmo dello sfintere. Quindi si procede con il metodo della dilatazione anale, raccomandato da Gabriel al St Mark’s Hospital di Londra, prima di praticare interventi chirurgici di sfinterotomia.
Quando tali metodi falliscono, l'intervento chirurgico diventa la terapia di scelta. Nella ragade acuta si attua la sfinterotomia interna che consiste nel sezionare in maniera modulata la parte inferiore delle fibre del muscolo sfintere anale interno. Può essere usata anche una sfinterotomia radiale mediante un palloncino che gradualmente e in sedazione viene gonfiato nel canale anale. Nella ragade cronica si preferisce l’intervento la fissurectomia, cioè la pulizia della ragade con l’asportazione dei margini della ferita e la pulizia chirurgica del fondo della piaga e la sfinterotomia interna è indicata solo nella presenza di ipertono che deve essere confermato e valutato con una preliminare manometria ano-rettale. Questi tipi di trattamenti possono essere eseguiti in Day Hospital non prevedono dolore post-operatorio e la guarigione completa si ottiene in 4, 6 settimane.
Si procede con escissione dello sfintere anale interno e della zona ulcerata, con una tecnica di escissione a losanga o triangolare. Si tratta, ovviamente, di interventi che vanno affidati a mani di proctologi esperti.