Occhio alla retinopatia diabetic

Occhio alla retinopatia diabetica: le novità

 

appunti del dott. Claudio Italiano 

 

emorragie del fundus dell'occhio, al centro più scura è la macula dell'occhio dove c'è la massima acuità della vista

emorragie del fundus dell'occhio, al centro più scura è la macula dell'occhio dove c'è la massima acuità della vista

• La retinopatia diabetica non è una complicanza rara.

• La misura più importante per fermarla è riportare glicemia, pressione e grassi nel sangue nella norma (cfr controllo glicometabolico).

• Se questo non basta si può procedere alla terapia laser o in casi selezionati a farmaci intravitreali.

•              Anche la chirurgia può aiutare in certi casi.

• Stili di vita più sani e terapie possono non solo fermare ma far regredire la complicanza.

Occorre al più presto controllare il fundus dell’occhio ed adottare i giusti provvedimenti  poichè agire in ritardo riduce l'efficacia di ogni terapia. Oggi la retinopatia diabetica non coglie più di sorpresa e si può fermare ottimizzando il compenso glicemico, pressorio e lipidico, agendo sugli stili di vita e ricorrendo al laser, ai farmaci o alla chirurgia. Il medico ha a disposizione sempre più armi per fermare la retinopatia diabetica, ma occorre saperle utilizzare tempestivamente e correttamente. Sempre più persone infatti si ammalano di diabete e sempre più precocemente. Questo significa che una persona con diabete di tipo 2 su sette (e una con diabete di tipo 1 su quattro) corre il rischio, nel corso della sua vita, di sviluppare una complicanza oculare; e il rischio è tanto maggiore quanto maggiore è la durata della malattia e peggiore il compenso glicometabolico. Gli studi prospettici controllati hanno dimostrato con certezza che l’iperglicemia cronica è la condizione necessaria per lo sviluppo della microangiopatia diabetica, anche se nel determinarla concorrono fattori gentici. La tossicità da iperglicemia è dovuta in misura prevalente ai processi di glicazione ed alla successiva ossidazione di varie molecole proteiche (membrane basali, proteine circolanti ecc.) che subiscono processi irreversibili di denaturazione. Il glucosio stesso da origine a fenomeni ossidativi con formazione di radicali liberi. Anche l’attivazione della via dei polioli è lo stress ossidativi.Un’importante meccanismo di glucotossicità è stato riconosciuto  nell’attivazione della protein-chinasi C. La retinopatia diabetica inizia quando i capillari che irrorano la retina, sul fondo dell'occhio, per effetto della lunga esposizione all'iperglicemia si occludono, o si slabbrano, lasciando fuoriuscire liquido e materiale lipoproteico che si accumula nello spessore della retina.

 

La retinopatia è, pertanto, la conseguenza di tre alterazioni fondamentali dei capillari retinici:

Retinopatia

  • Occlusioni capillari

  • Iperpermeabilità di parete

  • Proliferazione di vasi neoformati

  • Si distinguono gradi diversi di danno retinico che sono alla base della classificazione:

  • retinopatia di base o background

  • preproliferante

  • proliferativi

  • La fase, detta “retinopatia non proliferante” o “background” si caratterizza per microaneurismi, emorragie ed essudati duri e cotonosi; gli essudati duri sono dovuti allo stravaso delle proteine plasmatiche e specialmente delle lipoproteine. può evolvere in retinopatia “proliferante” quando nuovi capillari destinati a sostituire quelli occlusi o danneggiati, crescono in modo disordinato formando dei  gomitoli' di vasi che possono essere causa delle complicanze più gravi della malattia, come sanguinamenti all'interno dell'occhio o distacchi di retina 'tradizionali' Quando il paziente, oltre che diabetico, è anche iperteso o ha un eccesso di grassi nel sangue, il rischio di danni retinici aumenta. La retinopatia può coinvolgere la periferia dell'occhio e anche l'arca centrale, la macula, la parte della retina deputata alle funzioni visive più importanti. Occorre pertanto che la persona diabetica controlli sempre il fundus dell’occhio, almento ogni 3-6 o 12 mesi.Tra le tante cose che a persona con diabete può fare per 'salvarsi la vista, sottoporsi a un esame periodico è di gran lunga la più semplice. Eppure l'esperienza di ogni giorno conferma che troppe persone, soprattutto quelle che solo saltuariamente frequentano i Servizi di diabetologia, 'saltano' gli esami periodici consigliati dalle Linee guida.

    Un esame del' fondo oculare 'va fatto a intervalli definiti, ogni 3, 6 o 12 mesi, al limite ogni due anni, a seconda del tipo di diabete, della durata della malattia, del livello di compenso glicemico, della presenza di altre complicanze, soprattutto al rene (cfr nefropatia diabetica),  della pressione e del livello dei grassi nel sangue.  Occorre dunque controllare l'occhio e valutare lo stato della retina e possibilmente scegliere il trattamento più indicato.  L’esame del fondo oculare va sempre fatto in midriasi, vale a dire con una dilatazione preventiva della pupilla, per poter valutare in modo accurato sia la parte centrale che tutta la periferia retinica. In caso di lesioni può essere utile fotografare (la cosiddetta retinografia) il fondo dell'occhio, in modo da disporre di una immagine da confrontare con immagini, precedenti o successive, e valutare la progressione o la regressione della patologia o la risposta ai diversi trattamenti». Se le lesioni sono più evolute è utile eseguire le fotografie del fondo oculare con l'aiuto di un mezzo di contrasto. Questo esame, la fluorangiografia, è fondamentale per un corretto in quadramento dei danni e per decidere se e dove eseguire trattamenti laser. La fluorangiografia va riservata a pazienti con lesioni maggiori e comunque a discrezione dello specialista; in condizioni di assenza di lesioni, lesioni iniziali e bevi o in fase di regressione (dopo trattamenti completi) è sufficiente seguire il paziente con un esame del fondo oculare,

    retinopatia proliferanteIl compenso glicemico.

    Una volta
    diagnosticata la retinopatia diabetica, la prima cosa da fare è migliorare il compenso glicemico. Sappiamo con certezza che la retinopatia diabetica è dovuta, nel diabete di tipo 1 in modo quasi esclusivo e nel diabete di tipo 2 insieme ad altri elementi, a una glicemia troppo spesso alta, occorre perciò intervenire migliorando l'alimentazione nel diabetico, aumentando l'esercizio fisico e utilizzando una terapia farmacologica più aggressiva e soprattutto ancora più vicina all'andamento delle glicemie nel paziente. Questa è la strada maestra: un buon compenso glicemico ritarda la comparsa di retinopatia e ne rallenta la progressione.

    Compenso pressorio e lipidico.

    Anche l'ipertensione è un fattore determinante nella retinopatia diabetica. Occorre raggiungere e mantenere valori molto bassi di pressione: 130/85. Occorrono farmaci, spesso più di uno, infatti abbassando la pressione, si riducono i rischi e la progressione della  nefropatia diabetica e il rischio cardiovascolare. Anche l'assetto lipidico richiede attenzione: nelle persone con diabete troviamo un eccesso di trigliceridi e di colesterolo LDL. Vanno quindi tenuti sotto controllo non solo il colesterolo totale, ma anche le sue frazioni e le proteine che lo veicolano (ApoA e ApoB), riportando il colesterolo LDL ai valori normali e se possibile facendolo  scendere sotto i 70 mg/dl.

    Trattamento con il laser.


    La fotocoagulazione laser è una procedura di cauterizzazione della retina che sacrifica porzioni di retina malate e punta a eliminare anomalie vascolari responsabili dell'edema. Gli interventi con il laser sono effettuati in regime ambulatoriale e, generalmente, necessitano solo di anestesia topica (colliri anestetici); iniezioni anestetiche vengono riservate ai casi più complicati e per i trattamenti più aggressivi. Diagnosi e terapia continuano a evolversi guadagnando in precisione ed efficacia; oggi la fotocoagulazione laser continua a rappresentare la terapia validata da studi ampi e randomizzati per arrestare la progressione della malattia; è lo strumento che ha ridotto in maniera significativa negli ultimi decenni la cecità nei pazienti diabetici.

    Farmaci intravitreali.

    A1 1aser si sono aggiunte, negli ultimi anni, due categorie di farmaci che verigono iniettati direttamente nel vitreo: gli steroidi e i farmaci antiVEGF (quali ad esempio Ranibizumab, Pegaptanib, Bevacizumab), che impediscono la formazione di nuovi vasi o consentono la regressione dì quelli già formati. La terapia iniettiva deve essere affiancata a quella laser,  ed i farmaci intravitreali rappresentano comunque un'opzione terapeutica aggiuntiva in casi selezionati o refrattari al trattamento laser. Se i farmaci anti-VEGF bloccano l'angiogenesi (ovvero la formazione dei nuovi vasi), l'iniezione di steroidi, oltre ad avere effetti antiangiogenici, interviene su tutta una serie di fattori implicati nella complessa origine della retinopatia. Gli steroidi però comportano il rischio di ipertono oculare (aumento della pressione dell'occhio) e di cataratta. Il problema, comune ai due gruppi di farmaci, è la necessità di ripetere più volte l'iniezione in quanto l'efficacia del farmaco è transitoria mentre la retinopatia diabetica è cronica. Negli Stati Uniti, e presto anche in Europa, sono già disponibili steroidi iniettabili per via endovitreale con rilascio prolungato che hanno dimostrato efficacia nel ridurre le complicanze di malattie vascolari della retina come ad esempio le trombosi retiniche.

    Nuove terapie

    Il triamcinolone acetonide (Kenacort) è un cortisonico in forma cristallina che sta dimostrando un grande potenziale di efficacia in condizioni, quali l’edema maculare diabetico, per le quali le armi terapeutiche in nostro possesso non sono pienamente efficaci; il farmaco presenta capacità di inibizione della neovascolarizzazione; usato da pochi anni per via intravitreale grazie alle sue capacità di inibizione della neovascolarizzazione, antinfiammatoria e antiedemigena. La ruboxistaurina è un inibitore specifico della proteina chinasi C beta (PKC β), il primo di una nuova classe di molecole in fase di sperimentazione per il trattamento della retinopatia diabetica, neuropatia periferica diabetica (danno nervoso),e nefropatia diabetica.ascolarizzion Associazione Sono attualmente in fase di sperimentazione una serie di farmaci appartenenti alla classe degli anticorpi monoclonali anti-VEGF (fattore di crescita dell’endotelio vascolare) con attività di inibizione della neovascolarizzazione grazie ai quali sembrerebbe che sarà finalmente possibile migliorare in modo significativo la vita e la vista di molti pazienti affetti da malattie neovascolari della retina. L’Avastina (Bevacizumab)è un anticorpo monoclonale anti-VEGF che viene iniettato all’interno dell’occhio. Al momento l’Avastina è il primo anti-VEGF a poter essere utilizzato in Italia; il farmaco si trova in fascia H, per cui può essere utilizzato nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale solo dopo avere presentato una richiesta di sperimentazione al comitato etico locale, mentre l’unico modo per poter utilizzare il farmaco al di fuori del SSN è acquistarlo presso la farmacia del Vaticano o in Svizzera. Gli altri anticorpi Macugen (Pegaptanib) e Lucentis (Ranibizumab) non sono al momento ancora disponibili in commercio. In attesa che questo avvenga, oggi abbiamo a disposizione solo l’Avastina che in diversi studi pilota sembrerebbe avere una buona efficacia non solo nel ridurre il rischio di ulteriore perdita visiva ma anche di migliorare la funzione visiva.

    Chirurgia vitreo-retinica.

    Nelle forme di retinopatia diabetica avanzate, complicate da sanguinamenti pre-retinici o adesioni patologiche tra retina e vitreo, la chirurgia vitreo-retinica svolge un ruolo fondamentale per arrestare la progressione della malattia e preservare una funzione visiva. Tecniche e strumentazioni chirurgiche hanno visto negli ultimi anni progressi sbalorditivi», prosegue l'oculista milanese, «la chirurgia, che fino a ieri era ritenuta l'ultima spiaggia, oggi è una opzione terapeutica con un ottimo rapporto fra benefici e rischi, già nella gestione dell'ederna tradizionale - in questo caso l'intervento stacca il vitreo dalla retina - sia del distacco retinico e dell'emovitreo.  Laser e chirurgia non sono in contraddizione. «Anzi, operare un occhio già laser trattato consente di avere i risultati migliori; in altri casi in cui il trattamento laser non è stato eseguito tempestivamente questo può essere eseguito durante l'intervento chirurgico (endo-laser).
     

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