RINITE ALLERGICA

RINITE ALLERGICA

appunti del dott. Claudio Italiano

L'asma parte seconda (meccanismi

La rinite allergica, l'anticamera dell'asma bronchiale,  è caratterizzata da starnuti, rinorrea, ostruzione nasale, prurito congiuntivale e faringeo e lacrimazione che si manifestano in seguito a esposizione all'allergene. Benché la forma più comune di rinite allergica sia quella stagionale, strettamente correlata alla concentrazione dei pollini nell'aria, le manifestazioni cliniche possono presentarsi per tutto l'anno, specie in conseguenza dell'esposizione cronica ad antigeni ambientali. L’incidenza della rinite allergica nel Nordamerica è di circa il 7% e la frequenza è maggiore tra i bambini e gli adolescenti.

Riniti:

  • allergica, atopica o da iperattività nasale specifica

  • rinite eosinofila da pseudo allergia, causa ignota

  • Rinite non allergica o vasomotoria, iperattività nasale aspecifica, vasomotilità nasale alterata

  • Rinite infettiva a genesi : a) virale, b) batterica

  • Altre forme : a) iatrogene per abuso di farmaci vasocostrittori, b) gravidanza, c) ipotiroidismo d) meccaniche, es. adenoidi e) deviazione del setto.
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    Fattori predisponenti ed eziologia delle riniti

    La rinite allergica colpisce generalmente individui atopici, ovvero soggetti con una storia familiare in cui vengono riferiti sintomi simili o strettamente correlati e con un'anamnesi personale di manifestazioni allergiche collaterali che possono essere rappresentate dalla dermatite atopica, dall'orticaria e/o dall'asma. I sintomi compaiono generalmente prima del quarto decennio di vita e tendono quindi a diminuire gradualmente di intensità con l'età, anche se una completa remissione spontanea è piuttosto infrequente. Esiste un numero relativamente limitato di arbusti, di erbe e di alberi la cui impollinazione dipende dal vento e dalle correnti d'aria piuttosto che dagli insetti; pertanto questi vegetali producono ingenti quantità di polline ampiamente aerodisperso e facilmente trasportabile dal vento: sono questi i pollini in grado di scatenare la rinite allergica stagionale. Il periodo dell'anno in cui avviene l'impollinazione di queste specie ha generalmente minime variazioni annuali in una delimitata regione, ma può essere del tutto differente in altre zone climatiche. Nelle regioni temperate del Nordamerica il periodo di impollinazione va tipicamente da marzo a maggio per gli alberi, da giugno ai primi di luglio per le graminacee, dalla metà dì agosto all'inizio di ottobre cavità nasaliper l'ambrosia. Le muffe, che sono ampiamente diffuse in natura, trovandosi nel terriccio e nelle sostanze organiche in decomposizione, diffondono le spore in modo diverso in base alle diverse condizioni climatiche. La rinite allergica perenne si verifica in risposta ad allergeni che sono presenti durante tutto l'anno, come nell'epitelio di desquamazione presente nella forfora degli animali domestici, nelle desquamazioni di alcuni insetti, in sostanze chimiche o altri prodotti di lavorazione utilizzati negli stabilimenti industriali, nonché nella polvere che si accumula nell'ambiente di lavoro e nelle case. La polvere contiene diversi allergeni, compresi gli acari Dermatophagoides pteronyssinus e D. farinae, i quali possono essere presenti da soli o insieme. Gli acari della polvere si nutrono delle desquamazioni della cute umana e ricoprono con sostanze proteiche da loro prodotte il materiale digerito, che viene successivamente escreto sotto forma di bolo fecale. Gli acari della polvere sono presenti costantemente nei climi caldo-umidi, ma nelle zone più fredde la loro presenza diminuisce in inverno a causa della mancanza di umidità nell'ambiente domestico. Alcuni pazienti affetti da rinite perenne sono sensibili soltanto alla polvere di casa. In più di due terzi dei pazienti con rinite perenne non si riesce a dimostrare in modo chiaro l'allergene scatenante. La capacità degli allergeni di indurre una rinite piuttosto che sintomi asmatici può dipendere dalle loro dimensioni (variabili da 10 a 100 µm) e, di conseguenza, dalla diversa possibilità di attraversare le vie aeree o di essere bloccati a livello nasale.

    Manifestazioni cliniche e fisiopatologia

    Gli episodi di ipersecrezione nasale, starnuto e ostruzione delle vie nasali, con lacrimazione e prurito della congiuntiva, della mucosa nasale e orofaringea, sono gli aspetti clinici più salienti della rinite allergica. La mucosa nasale è pallida e soffice, ma le narici non sono né arrossate né escoriate. La congiuntiva può risultare congesta ed edematosa, mentre la faringe non presenta alterazioni rimarchevoli, tranne che una saltuaria iperemia. Un edema dei turbinati e delle membrane mucose con ostruzione degli osti, dei seni e delle tube di Eustachio può facilitare il sovrapporsi di infezioni secondarie, rispettivamente dei seni paranasali e dell'orecchio medio, evenienza frequente nella forma di rinite perenne e piuttosto rara, invece, nella forma stagionale. A causa dell'edema e delle infezioni dei seni paranasali, si possono spesso formare polipi nasali che tendono ad accentuare i sintomi ostruttivi.  Il naso è provvisto di un'ampia superficie mucosa che si estende nelle anse dei turbinati e che serve a regolare temperatura e umidità dell'aria inalata e a filtrare le particelle solide. I passaggi convoluti all'interno del naso facilitano l'intrappolamento di particelle di dimensioni superiori ai 10 µm per semplice impatto con il rivestimento mucoso: a questo punto l'azione delle ciglia spinge le particelle intrappolate verso la faringe. L’intrappolamento dei pollini e la digestione degli strati più esterni del granulo pollinico da parte degli enzimi presenti nella mucosa, tra cui il lisozima, determina il rilascio di proteine allergeniche di peso molecolare compreso tra 10000 e 40000. Anche se l'iniziale interazione si verifica proprio tra allergene e mastocito intraepiteliale sensibilizzato dalle IgE specifiche, la maggior parte dei mastociti rimane negli strati più profondi della superficie mucosa e viene reclutata solo in un secondo momento. Durante la stagione dei sintomi, quando la mucosa è pressoché completamente edematosa e iperemica, si assiste a un aumento della reattività non solo ai pollini stagionali ma anche a pollini antigenicamente diversi, nel confronto dei quali vi sia ipersensibilità. Questa facilità di innesco è attribuita alla più facile penetrazione degli allergeni che vengono a contatto con i mastociti perivascolari degli strati più profondi. Nei campioni bioptici di mucosa nasale prelevata durante una crisi allergica si rileva un edema sottomucoso profondo con infiltrato costituito soprattutto da eosinofili, anche se possono essere presenti leucociti polimorfonucleati. I polipi, una caratteristica della rinite perenne, non sono altro che protrusioni della mucosa contenenti soprattutto liquido edematoso con un infiltrato costituito da eosinofili presenti in quantità variabile. I fluidi presenti sulle superfici mucose contengono non soltanto IgA (immunoglobuline di classe A, cioè molecole di difesa di natura proteica che producono i linfociti), presenti in gran quantità proprio perché dotate della componente secretoria, ma anche IgE (o immunoglobuline dette anche reagine) che vi pervengono, apparentemente per diffusione, dalle plasmacellule distribuite in prossimità delle superfici mucose. Le IgE si fissano ai mastociti della mucosa e della sottomucosa e l'intensità della risposta clinica agli allergeni inalati è proporzionale alla quantità di polline presente naturalmente nell'aria o dosata sperimentalmente. Le IgE specifiche si fissano non solo ai mastociti tissutali, ma anche a livello dei leucociti basofili circolanti; i pazienti con la forma più grave della malattia presentano basofili che rilasciano istamina in vitro in risposta a concentrazioni di allergene molto più basse di quelle necessarie per ottenere un analogo rilascio dalle cellule di pazienti con una forma più lieve della malattia. I polipi nasali dei soggetti sensibili, stimolati in vitro con i determinanti allergenici dell'ambrosia, rilasciano istamina. peptidi ad azione chemiotattica per gli eosinofili e leucotrieni spasmogenici. Negli individui sensibili, l'introduzione dell'allergene nel naso causa starnuti, "naso chiuso" e ipersecrezione nasale; il muco contiene istamina, PGD2 e leucotrieni. I mastociti del polipo della mucosa e della sottomucosa del naso sono quindi in grado di produrre e di rilasciare mediatori in seguito a una reazione IgE-mediata che provoca edema tissutale e infiltrato di eosinofili. Infatti quando un antigene reagisce con le IgE che si trovano legate alla superficie dei recettori presenti su mastociti e basofili si scatena la sintesi di importanti mediatori dell'infiammazione, come già detto, e si attiva la cosiddetta cascata dell'acido arachidonico, sintetizzato a partire dall'attivazione della fosfolipasi. Questi prodotti si formano per l'effetto svolto dalla ciclossigenasi e dalla lipossigenasi sull'acido arachidonico. La via della lipossigenasi stimola la formazione di leucotrieni, a livello dei quali giocano un ruolo nuove molecole farmacologiche, il monteluskat, responsabili i leucotrieni di induzione di vasodilatazione, edema e contrazione muscolare.L’infiammazione cronica tipica dell'asma si associa ad un aumentato numero di eosinofili, mast-cellule e linfociti T nelle vie aeree, parzialmente riducibili dal trattamento con corticosteroidi inalatori (CSI).Tale processo si attua nell'infiammazione quando essa cronicizza, la dove le interleuchine ed in particolare la IL-5, interviene per determinare la produzione, l'attivazione e la moltiplicazione degli eosinofili.  I CSI, tuttavia, non agiscono efficacemente sui cisteinil-leucotrieni (cysJs) che  svolgono un ruolo chiave nella flogosi e nella fisiopatologia generale dell'asma (reclutamento di eosinofili, ipersecrezione mucosa, iperresponsività, broncocostrizione).

    Diagnosi

    Si basa sulla storia del paziente (anamnesi): si valutano la anamnesi familiare, se cioè c’è storia di allergia nei consanguinei; importante è anche l’anamnesi lavorativa, per esempio se c’è esposizioni professionale ad alcuni inalanti; la anamnesi patologica remota, le malattie pregresse e la anamnesi patologica prossima i sintomi recenti.  Quindi segue l’esame obiettivo otorinolaringoiatrico, cioè la visita ORL (otorinolaringoiatrica). Lo specialista può integrare l’esame con una fibroscopia, cioè può impiegare uno speciale strumento, un endoscopio, dotato di telecamera o di fibre ottiche, con cui visualizzare l'interno delle fosse nasali con strumenti a fibre ottiche e sistemi video (video endoscopia) L'esame, indicato nella diagnosi delle malattie del naso, dei seni paranasali e del rinofaringe, valuta l'interno delle fosse nasali e del rinofaringe mediante l'utilizzo di strumenti a fibre ottiche (endoscopi rigidi o flessibili). Il test è ambulatoriale ed è del tutto indolore. Viene eseguito dopo aver introdotto nelle fosse nasali piccole falde di cotone imbevute di soluzione di anestetici e vasocostrittori (decongestionanti), che vengono lasciate "in situ" per circa dieci minuti. Rimossa la medicazione anestetica si introduce l'endoscopio per eseguire l'esame. La tecnica può essere eseguita a qualunque età: anche a tre-quattro anni per valutare le adenoidi. Essendo un esame non cruento non ha praticamente nessuna controindicazione..
    Esami radiografici: esame radiografico standard del cranio, TAC (nella valutazione delle complicanze sinusitiche).
    Esame colturale sul muco nasale con esecuzione di antibiogramma: tramite un batuffolo di cotone montato su di un piccolo strumento che viene introdotto nelle fosse nasali, si preleva il muco nasale che riveste le pareti delle fosse nasali. Il materiale viene seminato in un terreno di coltura e, dopo un certo intervallo di tempo, si valuta se si è verificato uno sviluppo di batteri o di funghi. Nel caso in cui si siano sviluppate delle colonie, esse vengono sottoposte all'azione di alcuni antibiotici per valutarne l'attività (antibiogramma).
    Esame microscopico dello striscio nasale: si esegue per valutare il numero degli eosinofili nelle secrezioni nasali (rinocitogramma).

    Test Allergologici
    · Prick test: si iniettano per via intradermica, nella cute del braccio, sospensioni acquose delle sostanze da testare (pollini, acari, derivati epidermici di animali). Si valutano le reazioni della cute (rossore, gonfiore).
    Test di provocazione nasale specifica: si fanno inalare al paziente per via nasale sospensioni in polvere delle sostanze da testare (pollini, acari). Si valutano le reazioni (comparsa di ostruzione nasale, di prurito, di starnuti e di secrezione).
    Test su siero: si eseguono mediante un prelievo di sangue. Con essi si possono valutare:
    IgE totali (PRIST): misura la quantità complessiva degli anticorpi dell'allergia (IgE).
    IgE specifiche (RAST): misura la quantità degli anticorpi (IgE) per ogni singola sostanza (inalanti, alimenti, farmaci).
     

    segue rinite 2