TERAPIA

La terapia farmacologica rappresenta l'approccio usuale in caso di rinite allergica stagionale o persistente. 1 farmaci antistaminici anti-H, sono efficaci nel ridurre il senso di prurito a livello del nasofaringe, gli starnuti, la rinorrea e le manifestazioni oculari, quali il prurito, la lacrimazione e l'iperemia congiuntivale; questi agenti, tuttavia, hanno una scarsa efficacia sulla congestione nasale. Gli antistaminici di prima generazione hanno un effetto sedativo e la loro azione anticolinergica (muscarinica) determina alterazioni del visus, ritenzione urinaria e, talvolta, l'insorgenza di aritmie. Grazie alla minore lipofilia degli antistaminici anti-H1 più recenti, la capacità di farmaci come la terfenadina o l'astemizolo di superare la barriera ematoencefalica è ridotta, per cui gli effetti sedativi anticolinergici divengono trascurabili. Gli antistaminici anti-H 1 privi di azione sedativa, come la terfenadina o l'astemizolo, possono provocare aritmie ventricolari talvolta mortali se somministrati contemporaneamente ad antibiotici macrolidi come l'eritromicina o la claritromicina, oppure ad antimicotici ad ampio spettro della famiglia del chetoconazolo, che inibiscono il metabolismo degli antistaminici anti-H1; pertanto, questo tipo di associazione farmacologica deve essere evitata. Inoltre, gli antistaminici anti-H1, non sedativi, non devono essere somministrati a pazienti con concomitanti patologie che alterano il metabolismo epatico o predispongono ad aritmie. I farmaci   adrenergici, come la fenilefrina o Foximetazolina, sono generalmente impiegati per via topica per alleviare l'ostruzione e la congestione nasale; la loro efficacia è comunque limitata, in quanto la rinite tende a recidivare alla sospensione del farmaco; inoltre, possono causare insonnia, irritabilità e ipertensione, che tuttavia sono più frequenti se il farmaco viene assunto per via orale. Ciò nonostante, i farmaci adrenergici per via orale sono utili in quanto potenziano l’efficacia degli antistaminici nel controllo della congestione nasale e possono, inoltre, diminuirne l'effetto sedativo. Il disodiocromoglicato, somministrato per spray nasale, è praticamente privo di effetti collaterali e rappresenta l'unico rimedio a carattere profilattico; pertanto, esso viene usato per attenuare sporadiche attivazioni dei mastociti nasali da parte di allergeni. Questo farmaco, per essere efficace, deve essere somministrato in modo continuo durante l'esposizione agli allergeni stagionali, in genere 4 volte al giorno o subito prima di un'occasionale esposizione ad allergeni (per es., prima del contatto con animali). L’efficacia clinica del disodiocromoglicato è pressoché equivalente a quella degli antistaminici privi di azione sedativa. Gli steroidi somministrabili per via nasale sono i farmaci più potenti attualmente disponibili per controllare la rinite stagionale e perenne e, spesso, anche la rinite vasomotoria. Gli effetti collaterali sono minimi, specialmente se paragonati a quelli provocati dalla stessa classe di farmaci somministrati per via orale. L: effetto collaterale più frequente è dato da irritazione locale della mucosa, a livello della quale, seppur raramente, può sovrapporsi un'infezione da Candida. Il rapporto attività locale/attività sistemica del flunisolide e del budesonide è molto più elevato rispetto al beclometasone o al triamcinolone, con un minimo assorbimento sistemico. Durante la stagione dei pollini la terapia con corticosteroidi topici è di gran lunga più efficace di quella con soli antistaminici, soprattutto quando vi sia un'elevata esposizione ai pollini. Pertanto, se il paziente non trae un adeguato beneficio dal dosaggio pieno di un antistaminico anti-H1 di ultima generazione, associato a dosi di mantenimento di disodiocromoglicato e all'impiego di un agente α1-adrenergico, deve essere preferito l'utilizzo di corticosteroidi topici ad alta efficacia. Per il trattamento dei sintomi sistemici, come la congiuntivite allergica, la terapia può essere locale o si può aggiungere un antistaminico per via orale.

L'immunoterapia, spesso denominata iposensibì1izzazione, consiste in una serie di iniezioni sottocutanee a concentrazioni gradualmente crescenti dell'allergene o degli allergeni che si considerano responsabili in modo specifico dello scatenamento dei sintomi. Studi controllati in una popolazione di soggetti in trattamento per rinite allergica sostenuta da allergia all'ambrosia, alle graminacee e agli acari della polvere hanno dimostrato un miglioramento almeno parziale dei sintomi e dei segni. La durata dell'immunoterapia và dai 3 ai 5 anni e si può interrompere se si hanno manifestazioni minime per due stagioni consecutive. I benefici clinici sembrano essere correlati alla somministrazione di alte dosi di allergene a cadenza settimanale o bisettimanale. 1 pazienti, dopo la somministrazione dell'allergene, devono rimanere in osservazione per almeno 20 minuti perché si possa prestare soccorso in caso di eventuale anafilassi. Le reazioni locali come l'eritema e l'indurimento del sito di iniezione non sono infrequenti e possono persistere per 1-3 giorni. Un’immunoterapia è controindicata nei pazienti con gravi malattie cardiovascolari o con asma instabile; inoltre, dovrebbe essere usata con particolare cautela in tutti i pazienti in trattamento con β-bloccanti, a causa della difficoltà di trattare una reazione anafilattica. Le caratteristiche immunologiche della risposta consistono in un modesto innalzamento degli anticorpi di classe IgE specifiche nelle prime fasi del trattamento, seguito da una fase di plateau cui segue una fase di progressiva diminuzione delle IgE specifiche con diminuzione anche del rilascio di istamina da parte dei leucociti basofili del sangue periferico stimolati con una concentrazione fissa di allergene. Gli anticorpi di classe IgG potrebbero ridurre in misura significativa o neutralizzare la quantità di allergene disponibile per l'interazione con i mastociti fissutali; tuttavia, il meccanismo più importante sembra essere legato alla sintesi di IgE specifiche. Nessuno dei singoli parametri di risposta all'immunoterapia si correla in modo soddisfacente con la valutazione dell'efficacia clinica; il miglioramento, quindi, è dovuto probabilmente a una complessa serie di eventi che includono verosimilmente la riduzione delle citochine da parte delle cellule T. L'immunoterapia dovrebbe essere riservata soltanto alle forme stagionali chiaramente documentate o alle riniti perenni, causate clinicamente dall'esposizione a un allergene noto. La natura dell'allergene scatenante deve essere confermata dal riscontro di 1gE allergene- specifiche. Inoltre, deve essere documentato che i sintomi dei pazienti sono scarsamente controllabili con i tentativi di allontanamento dagli allergeni e con terapia farmacologica per inefficacia dei farmaci o per i loro effetti collaterali. Un algoritmo per il trattamento della rinite perenne o allergica basato sulla specifica identificazione dell'allergene e su fasi successive volte a controllare i sintomi dovrebbe includere i seguenti punti: 1) identificazione dell'allergene o degli allergeni patogeni con esame anamnestico e conferma della presenza delle 1gE allergene- specifiche attraverso test cutanei c/o test sierologici; 2) diminuzione dell'esposizione all'allergene; 3) per i sintomi lievi, trattamento profilattico con somministrazione di disodiocromoglicato o con una singola dose di clorfeniramina prima di coricarsi; se tale farmaco si associa a effetti collaterali significativi, si può sostituire con astemizolo o con terfenadina, in assenza di controindic azioni dovute a concomitanti terapie o malattie; 4) per i sintomi più spiccati, utilizzazione per via topica di beclometasone, che può essere sostituito con budesonide o flunisonide secondo necessità fino al controllo dei sintomi; 5) trattamento immunoterapico nelle forme refrattarie al trattamento farmacologico e all'allontanamento dall'allergene.

index