Arteriopatia arti inferiori : cura con cilostazolo e terapia chirurgica

Arteriopatia arti inferiori: cura con cilostazolo e terapia chirurgica

 

appunti del dott. Claudio Italiano  

La cura dell'arteriopatia obliterante periferica

  • L'arteriopatia arti inferiori: fattori di rischio

  • L'arteriopatia periferica: cilostazolo e terapia chirurgica

  • La rivascolarizzazione arti inferiori: procedure operative

     

  • Alcune buone norme per prevenire l’aocp.

    I pazienti che smettono di fumare e prendono parte a programmi di attività fisica regolare hanno una probabilità di circa il 70% di migliorare la distanza del cammino. Il passo successivo è spesso rappresentato dalla terapia farmacologica. Il cilostazolo (100 mg per via orale due volte al giorno) rappresenta una terapia efficace (in assenza di insufficienza cardiaca) al fine di migliorare i sintomi e aumentare la distanza di cammino in pazienti con claudìcatio intermittens.

    Il cilostazolo (pletal)

    Scheda tecnica: impiego ed avvertenze

    Arto inferiore sinistro ischemico, notare la cianosi del piede sinistro. Caso clinico del dott Claudio Italiano Il cilostazolo e' un inibitore della PDE III con attivita' antipiastrinica. In uno studio clinico su soggetti sani, la somministrazione di 150 mg due volte al giorno non ha causato un prolungamento del tempo di emorragia. Acido acetilsalicilico: la somministrazione contemporanea (4 giorni) di acido acetilsalicilico e del cilostazolo ha evidenziato un aumento del 23-25 % dell'inibizione dell'aggregazione piastrinica ex vivo indotta da ADP, rispetto alla somministrazione del solo acido acetilsalicilico. Non sono stati evidenziati effetti additivi o sinergici relativi all'aggregazione piastrinica indotta dall'acido arachidonico rispetto alla somministrazione del solo acido acetilsalicilico. Non e' emersa nessuna tendenza di una maggiore incidenza di eventi emorragici avversi nei pazienti che assumevano il cilostazolo e l'acido acetilsalicilico rispetto ai pazienti che assumevano placebo e dosi equivalenti di acido acetilsalicilico. Si raccomanda di non superare la dose giornaliera di 80 mg di acido acetilsalicilico. Clopidogrel: la somministrazione concomitante di 150 mg di cilostazolo due volte al giorno e di 75 mg die di clopidogrel per cinque giorni non ha avuto un effetto significativo sulla farmacocinetica del cilostazolo, inducendo un aumento dell'AUC pari al 9%. Tuttavia, l'AUC del metabolita deidro, con potenza di inibizione dell'aggregazione piastrinica 3-4 volte superiore a quella del cilostazolo, ha evidenziato un aumento del 24%. La somministrazione concomitante non ha alcun effetto sulla conta delle piastrine, sul tempo di protrombina (PT) o sul tempo parziale di tromboplastina attivata (aPTT). Tutti i pazienti dello studio hanno mostrato un tempo di emorragia prolungato con l'assunzione del solo clopidogrel e non e' stato possibile determinare se esisteva un effetto additivo sui tempi di emorragia durante la somministrazione concomitante del cilostazolo. È necessaria cautela nella somministrazione del cilostazolo insieme a farmaci che inibiscono l'aggregazione piastrinica. È necessario monitorare il tempo di emorragia a intervalli regolari. È richiesta particolare cautela nei pazienti sottoposti a terapia antipiastrinica multipla. Anticoagulanti: in uno studio clinico con dose singola non sono stati osservati ne' inibizione del metabolismo del warfarin ne' effetti sui parametri della coagulazione (PT, aPTT, tempo di emorragia). Tuttavia, e' necessaria cautela nei pazienti trattati contemporaneamente con il cilostazolo e con agenti anticoagulanti; si rende necessario un monitoraggio frequente per ridurre la possibilita'. Inibitori del citocromo P450 (CYP). Il cilostazolo viene metabolizzato dagli enzimi CYP, in particolare CYP3A4 e in maniera minore CYP2C19; anche altri enzimi sono coinvolti.

     

    Alcuni dei metaboliti, in particolare il metabolita deidro, possiedono attivita' simili al cilostazolo. Gli effetti della somministrazione contemporanea di inibitori dell'enzima CYP sono complessi ed il cilostazolo e' controindicato in pazienti che assumono inibitori di CYP3A4 o CYP2C19. Esempi dei diversi farmaci noti come inibitori di questi isoenzimi sono disponibili nelle Controindicazioni. La somministrazione di 100 mg di cilostazolo al settimo giorno di somministrazione di eritromicina (un inibitore leggero di CYP3A4) 500 mg tre volte die, ha evidenziato un aumento dell'AUC del cilostazolo del 74% e una riduzione del 24% dell'AUC del metabolita deidro, causando tuttavia un aumento notevole dell'AUC del metabolita 4'-trans-idrossi. La somministrazione contemporanea di dosi singole di ketoconazolo (un forte inibitore di CYP3A4 e un inibitore di 2C19) 400 mg e di cilostazolo 100 mg ha comportato un aumento dell'AUC del cilostazolo superiore a 2 volte, e un aumento dell'esposizione sistemica al metabolita 4'-trans-idrossi. Nei soggetti sani trattati con una dose di cilostazolo di 100 mg due volte die, l'AUC media del cilostazolo aumenta del 44% in caso di somministrazione contemporanea di diltiazem (un inibitore di CYP3A4) a 180 mg/die. La somministrazione contemporanea non ha influenzato l'esposizione al metabolita deidro ma e' stato evidenziato un aumento dell'AUC del metabolita 4'-trans-idrossi. In pazienti sottoposti a studi clinici e' stato evidenziato che l'uso concomitante di diltiazem ha aumentato l'AUC del cilostazolo del 53%. La somministrazione di una singola dose di 100 mg di cilostazolo con 240 mg di succo di pompelmo non ha evidenziato effetti notevoli sulla farmacocinetica del cilostazolo. La somministrazione di una singola dose di 100 mg di cilostazolo al settimo giorno della somministrazione di omeprazolo (inibitore di CYP2C19) 40 mg una volta die ha aumentato il Cmax] e l'AUC del cilostazolo del 18% e del 26% rispettivamente. Il Cmax] e l'AUC del metabolita deidro sono aumentati del 29% e del 69%, mentre l'esposizione al metabolita 4'-trans-idrossi ha registrato una diminuzione del 31%. Substrati degli enzimi citocromo P450: e' stato evidenziato che il cilostazolo inibisce CYP3A4, CYP2C19 e CYP2C9 in vitro, ma solo in presenza di concentrazioni diverse volte superiori al livello massimo circolante nei dosaggi terapeutici. Uno studio sull'interazione con il warfarin non ha evidenziato effetti significativi sulla farmacocinetica del R-warfarin (substrato di CYP3A4) o del S-warfarin (substrato di CYP2C9). Tuttavia, e' stato evidenziato un aumento superiore al 70% dell'AUC della lovastatina (substrato di CYP3A4) e del suo acido -idrossi durante la somministrazione contemporanea di cilostazolo. È necessaria cautela quando si somministra il cilostazolo insieme a farmaci substrato di CYP2C19 o CYP3A4, soprattutto quelli con indice terapeutico ristretto. Esempi dei numerosi farmaci substrato di questi isoenzimi sono disponibili nel paragrafo Avvertenze e precauzioni d'impiego nel RCP

    Posologia

    La dose raccomandata di cilostazolo e' di 100 mg 2 volte al giorno. Il cilostazolo deve essere assunto 30 minuti prima o due ore dopo la colazione e il pasto serale. L'assunzione del cilostazolo insieme al cibo ha evidenziato un aumento delle concentrazioni plasmatiche massime (Cmax]) del cilostazolo, che possono essere associate ad un aumento dell'incidenza di effetti indesiderati.

    Se poi la terapia farmacologica ha fallito

    Se la malattia causa un serio deterioramento in importanti attività per il paziente dovrebbe essere presa in considerazione la rivascolarizzazione endovascolare o chirurgica. Dovrebbe essere documentata l'assenza di altre malattie che potrebbero limitare l'esercizio, anche in presenza di un miglioramento della claudicatio. I pazienti più giovani hanno un andamento peggiore in seguito a terapia chirurgica. Essi potrebbero avere una forma più aggressiva di aterosclerosi, che determina una risposta meno buona, e potrebbero richiedere revisioni o riposizionamenti di graft.   Tecnica della dilatazione dell'arteria con palloncino e stentingLe strategie iniziali di rivascolarizzazione fanno sempre più affidamento sulle tecniche endovascolari, riservando l'intervento chirurgico a coloro la cui anatomia arteriosa è sfavorevole alle procedure endovascolari. Nei pazienti con problemi di afflusso e di efflusso, i problemi di afflusso vengono corretti per primi. Un miglioramento dell'afflusso può diminuire i sintomi e, se si rende necessaria la rivascolarizzazione distale, si riduce la probabilità di una trombosi distale al graft causata da un flusso scarso. Ci sono diverse caratteristiche di malattia occlusiva aorto-iliaca e diverse procedure per la riparazione chirurgica . L'endoarterectornia aorto-iliaca offre eccellenti risultati sul lungo periodo per la malattia occlusiva focale limitata all'aorta distale e alle arterie iliache comuni. E’ controindicata in presenza di malattia aneurismatica, occlusione aortica a livello delle arterie renali, o malattia occlusiva importante a livello delle arterie iliaca esterna o fernorale. Tecnica dell'angioplasticaLa frequenza di pervietà a 5 e 10 anni è rispettivamente del 95 e dell'85%. In ogni modo, tale malattia focale aorto-iliaca è trattata, generalmente, nella maggior parte dei pazienti, con angioplastica percutanea e stenting.  Potreste essere affetti da arteriopatia periferica e rischiare l’amputazione degli arti inferiori.

    L'arteriopatia degli arti inferiori è caratterizzata da un progressivo restringimento delle arterie in genere, docuto alla formazione di "placche aterosclerotiche", specie di quelle degli arti inferiori, soprattutto nel paziente con diabete, dove si può assistere al quadro del cosiddetto “piede diabetico”, che si caratterizza per un minor afflusso di sangue agli arti inferiori e per neuropatia, con conseguente insufficiente perfusione di ossigeno ai tessuti. Il processo di invecchiamento della popolazione italiana è destinato ad accompagnare il paese nel prossimo futuro. La speranza di vita alla nascita è ormai pari a 75 anni per i maschi e 81 anni per le femmine, con un guadagno per entrambi i sessi rispetto al 1981 di circa 4 anni.  

     

    vedi anche l'indice argomenti di cardiologia

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