Le cause di sanguinamento gastrointestinale

Le cause di sanguinamento gastrointestinale

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Il sanguinamento gastrointestinale rappresenta un problema clinico molto diffuso: le emorragie del tratto gastrointestinale superiore sono responsabili di circa 400.000 ricoveri ospedalieri l'anno. La prima cosa da fare è capire se la perdita avviene dal tratto alto o dal tratto basso. Nel primo caso, in genere, compare melena, nell'altra evenienza rettorragia, come nel caso in foto, di un paziente con diverticolite emorragica.  Negli ultimi 50 anni, il tasso di mortalità per emorragia del tratto gastrointestinale superiore è rimasto relativamente costante tra il 5 e il 10%, nonostante i grandi progressi compiuti in campo assistenziale. Una possibile spiegazione è che l'aumento dell'età e della prevalenza di comorbilità tra i soggetti con emorragie del tratto gastrointestinale superiore abbia compensato i progressi diagnostici e terapeutici compiuti negli ultimi 20 anni. I soggetti affetti da un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore possono presentare ematemesi (30%), melena (20%) o entrambe le manifestazioni (50%). L'ematochezia può costituire la sola manifestazione in circa il 5-10% dei pazienti affetti da ulcere sanguinanti; in uno studio circa il 18% dei pazienti con ematochezia aveva in realtà una fonte di sanguinamento a carico del tratto gastrointestinale superiore Per prevedere la severità di un episodio emorragico sono state utilizzate diverse combinazioni di sintomi e segni, tra cui la presenza di shock, l'ematemesi color rosso vivo (opposta a quella di tipo caffeano), l'ematochezia o l'impossibilità di ottenere un aspirato limpido dal sondino nasogastrico; altro indicatore prognostico sfavorevole è la presenza di una coagulopatia severa.
colonscopia, diverticolite emorragica del colon

colonscopia, diverticolite emorragica del colon

 

 La mortalità conseguente a un episodio di sanguinamento è stata correlata anche a un'età superiore ai 60 anni, all'emorragia insorta durante un ricovero ospedaliero per altre cause e alla presenza concomitanti di patologie clinicamente significative, soprattutto se a eziologia cardiovascolare, respiratoria, epatica o di natura neoplastica. Il sanguinamento gastrointestinale acuto costituisce un comune problema clinico a livello mondiale, e continua a essere associato a morbilità e mortalità significative. Si stima che il tasso annuale di ospedalizzazione per emorragie gastrointestinali del tratto superiore oscilli da 30 a 100 soggetti per 100.000, con circa 400.000 ricove-ri annui per sanguinamenti non varicosi (negli Stati Uniti). Meno frequenti sono le emorragie del tratto gastrointestinale inferiore, che presentano un'incidenza pari a 6-20 casi per 100.000. Negli Stati Uniti, i tassi di mortalità dovuti a emorragia del tratto gastrointestinale superiore sono elevati, oscillando tra il 3,5 e il 7%. Un vasto studio condotto nel Regno Unito ha evidenziato un tasso di mortalità pari al 14%. I tassi di mortalità dovuti a emor-ragia del tratto gastrointestinale inferiore oscillano tra il 2 e il 5%. Nonostante decenni di miglioramenti generali nel campo delle unità di emergenza e di terapia intensiva, delle banche ematiche, delle terapie farmacologiche e dell'emostasi endoscopica, negli ultimi 20-30 anni la mortalità legata a emorragia del tratto gastrointestinale superiore non è mutata in maniera significativa. La ragione più probabile di ciò è la crescente percentuale di sog-getti anziani tra la popolazione di individui affetti da tali sanguinamenti. Attualmente, il 44% dei ricoveri per emorragie del trat-to gastrointestinale superiore riguarda soggetti ultrasessantenni. In uno studio, il tasso di mortalità nei soggetti ultraottantenni affetti da emorragie del tratto gastrointestinale superiore era dell'11,2%, rispetto allo 0,4% dei soggetti con meno di 60 anni. La maggior parte dei decessi conseguenti a sanguinamento non è direttamente dovuta ad esso, ma è con-nessa al peggioramento di importanti patologie mediche sottostanti, o alle complicanze dell'ospedalizzazione e degli interventi chirurgici. Nell'ambito di studi di vaste dimensioni (con più di 8000 soggetti) in cui sono stati messi a confronto gli inibitori della COX2 con i FANS non selettivi, tra gli altri fat­tori di rischio indipendenti per lo sviluppo di ulcere o di complicanze da ulcera sono state identificate le cardiova­sculopatie, l'assunzione di anticoagulanti orali e di corticosteroidi. Occorre tenere conto della di complicanze di un'ulcera rispetto alla sola assunzione dei FANS, e aumenta di 10 volte la possibilità di un'emorragia del tratto gastrointestinale superiore. Sebbene l'infezione da Helicobacter pylori rappresenti un fattore di rischio per l'insorgenza e la recidiva di un'ulcera peptica, non è dimostrato che costituisca un fattore di rischio indipendente per l'ulcera emorragica. Dopo l'iniziale stabilizzazione del paziente, la terapia delle emorragie del tratto gastrointestinale superiore prevede l'identificazione della fonte del sanguinamento, l'interruzione del sanguinamento stesso o il trattamento endoscopico dei principali segni di emorragia, il trattamento delle anomalie o delle cause sottostanti e la prevenzione delle recidive emorragiche.

EZIOLOGIA DELLE EMORRAGIE DEL TRATTO GASTROINTESTINALE SUPERIORE

La patologia peptica, all'origine di circa 0 50% dei casi, rappresenta la causa più frequente di emorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore; l'emorragia del tratto superiore riconosce le seguenti cause, come appresso specificato.

Risultati dell’'UCLA-CURE Hemostasis Research Group relativi alla diagnosi delle cause di emorragia severa del tratto

gastrointestinale superiore

Diagnosi finale* %  Numero di soggetti
Ulcere peptiche - 56,7 - 530
Varici esofagee o gastriche - 12,2 - 114
Angiodisplasie 5,1- 48
Lesioni di Mallory-Weiss 5,0- 47
Neoplasie 4,5- 42
Erosioni gastriche o duodenali 4,4 - 41
Esofagiti 4,3- 40
Sindrome di Osler-Weber-Rendu 0,9 - 8
"Watermelon stomach" 0,9  8
Lesioni di Dieulafoy 0,6- 6
Altro 5,4 -  51
 100,0 - 935
Fattori di rischio di recidiva emorragica da ulcera peptica
Età superiore a 60 anni
Gravi comorbidità
Emorragia insorta durante il ricovero ospedaliero
Ipotensione persistente o shock
Ematochezia persistente; ematemesi o presenza di sangue rosso vivo all'aspirato naso-gastrico
Necessità trasfusionale 3=6 unità per un singolo episodio emorragico
Risanguinamento a partenza dalla stessa lesione durante il ricovero ospedaliero
Coagulopatie severe
Risultati dell'UCLA-CURE Hemostasis Research Group relativi alla diagnosi delle cause di emorragia severa del tratto gastrointestinale superiore gastrointestinale superiore. L'ulcera peptica, a sua volta, è la complicanza più frequente della patologia peptica. Circa il 25 % dei soggetti affetti da ulcera presenta un sanguinamento nell'ambito del decorso della patologia, con una percentuale maggiore tra i pazienti affetti da ulcera duodenale, rispetto a quelli affetti da ulcera gastrica. Nel 75-80% dei casi l'emorragia dovuta a un'ulcera si arresta spontaneamente, e la mortalità conseguente è trascurabile; in un sottogruppo di soggetti, tuttavia, il sanguinamento persiste o recidiva, e in individui affetti da comorbilità severe può associarsi a tassi di mortalità che oscillano tra il 25 e il 30%. Esistono molte altre cause di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, ma presen-tano una frequenza minore rispetto all'ulcera peptica.
 

FATTORI DI RISCHIO

L'età avanzata (>65 anni), l'assunzione di FANS [farmaci antinfiammatori non steroidei] o di aspirina e una pregressa positività anamnestica per ulcera peptica costituiscono dei fattori di rischio indipendenti per l'emorragia da ulcera, e un singolo episodio di ulcera emorragica con guarigione dell'ulcera stessa rende il rischio relativo di episodi emorragici recidivanti, durante un follow-up a lungo termine, da 10 a 20 volte superiore a quello della popolazione di controllo, in maniera dipendente dal numero di fattori di rischio presenti. Tali fattori di rischio sembrano essere di tipo sommatorio: l'assunzione di FANS e un'anamnesi positiva per patologia peptica, ad esempio, comportano un aumento del rischio relativo di emorragia di un'ulcera pari a 17 volte quello della popolazione di controllo. L'assunzione di FANS può provocare la comparsa di ulcere gastriche o duodenali, e le complicanze, che possono insorgere subito dopo l'inizio della terapia con tali farmaci, sono più frequenti durante il primo mese di trattamento; il rischio di sanguinamento da ulcera dovuto ai FANS è dose-dipendente: in uno studio controllato con placebo, che ha messo a confronto 300 mg/die con 1200 mg/die di aspirina per la prevenzione degli attacchi ische-mici transitori, è stato rilevato che la dose di 1200 mg raddoppiava il rischio relativo di emorragia rispetto a quella di 300 mg. Nondimeno, la dose inferiore di aspirina ha provocato un rischio relativo di sanguinamento statisti-camente significativo (7,7 volte) rispetto al gruppo randomizzato per il placebo. L'assunzione di corticosteroidi da soli non si associa a un aumentato rischio di complicanze quali ulcere o sanguinamenti; la concomitante assunzione di steroidi e FANS, tuttavia, raddoppia il rischio di complicanze di un'ulcera rispetto alla sola assun­zione dei FANS, e aumenta di 10 volte la possibilità di un'emorragia del tratto gastrointestinale superiore. Sebbene l'infezione da Helicobacter pylori rappresenti un fattore di rischio per l'insorgenza e la recidiva di un'ulcera peptica, non è dimostrato che costituisca un fattore di rischio indipendente per l'ulcera emorragica. Studio prospettico sull'efficacia di un approccio endoscopico d'urgenza in soggetti ospedalizzati per ematochezia severa (300 soggetti). Fonte dell'ematochezia severa nel tratto gastrointestinale superiore - Prevalenza 15,3%
Lesione specifica diagnosticata
Prevalenza (%)

Ulcere peptiche- 54,3%*
Varici 13,0%*
 Angiodisplasie 8,7%*
Esofagiti ulcerative  6,5%*
Erosioni gastroduodenali  4,3%*
Neoplasie 2,2%*
 Tratto superiore - altro tipo-
(ad esempio, lesioni di Dieulafoy, polipi)  11 %*
CURE Hemostasis Research Group. * Espressa in percentuale.
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