La terapia urgente dei sanguinamenti gastrointestinali

La terapia urgente dei sanguinamenti gastrointestinali

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

RIANIMAZIONE INIZIALE E TERAPIA MEDICA

 

L'approccio iniziale al paziente affetto da un'emorragia del tratto gastrointestinale superiore deve combinare la valu­tazione della severità del sanguinamento, una breve anamnesi e un esame obiettivo con una rianimazione precoce e aggressiva. Nel caso in cui il soggetto non sia ipoteso è necessario determinare la presenza di alterazioni ortostatiche del polso e dei valori pressori, decidendo tempestivamente circa la necessità di un'ospedalizzazione e se sia più indicato un ricovero presso un'unità di terapia inten­siva o solamente un monitoraggio attento. Tutti soggetti affetti da un sanguinamento acuto e severo del tratto gastrointestinale superiore dovrebbero essere ricoverati presso un'unità di terapia intensiva, o essere comunque monitorati con attenzione, in quanto nella maggior parte degli ospedali le principali cause di mortalità (emorragia, patologie associate o complicanze postoperatorie) possono essere gestite in modo migliore in un'unità di terapia intensiva, che nei reparti normali. Contemporaneamente alla valutazione iniziale dev'essere cominciata la rianimazione, che tra i suoi i fattori determinanti comprende il reperimento di un adeguato accesso venoso, una valutazione precisa delle perdite ematiche e un'infusione appropriata di liquidi e di emoderivati. I soggetti con un'emorragia del tratto gastrointestinale superiore possono presentare ematochezia in assenza di ematemesi: un aspirato nasogastrico francamente ematico identifica la sede del sanguinamento, ma nel caso di un aspirato chiaro la possibilità di un'emorragia a livello del tratto superiore non va esclusa.

 

Anche la presenza di bile in assenza di sangue può essere fuorviarne, per la possibile intermittenza del sanguinamento di un'ulcera duodenale. In genere, prima dell'endoscopia viene effettuato un lavaggio gastrico per eliminare il sangue presente nello stomaco e migliorare quindi la visibilità. Il lavaggio con solu-zione fisiologica ghiacciata non ha alcun valore terapeutico; se si esegue un lavaggio, andrebbe utilizzata acqua corren-te tiepida perché è sicura quanto la soluzione salina, ma meno costosa. Prima di un'endoscopia si sono dimostrati in grado di ripulire lo stomaco dai coaguli, migliorando le endoscopie in emergenza, anche la metoclopramide iv (10 mg ogni 4-6 ore) o l'eritromicina (da 1 a 3 mg/kg). In presenza di un'emorragia severa del tratto gastrointestinale superiore la protezione delle vie aeree è fondamentale; in soggetti con un'ematemesi in atto, o in pre-senza di alterazioni dello stato cognitivo, è fortemente consigliata l'intubazione endotracheale per prevenire l'aspirazione di materiale ematico. In uno studio sulle emorragie severe del tratto gastrointestinale superiore, ad esempio, si sono verificate complicanze respiratorie nel 22% dei soggetti, e i pazienti che svilupparono tali complicanze ebbero una mortalità molto più elevata rispetto a coloro che non le svilupparono (70% versus 4%).

TRATTAMENTO MEDICO

Sono stati valutati diversi agenti per il controllo iniziale di un sanguinamento attivo o la prevenzione delle recidive emorragiche di un'ulcera peptica. Dal momento che i dati in vitro mostrano che i parametri della coagulazione e la funzione piastrinica migliorano in presenza di un pH neutro, rispetto a un ambiente acido, un obiettivo terapeutico valido da molto tempo, nel trattamento delle ulcere emorragiche, è quello di inibire la secrezione acida gastrica al fine di promuovere la formazione del coagulo e di prevenirne lo scioglimento.
Una metanalisi degli studi randomizzati sugli H2-antagonisti nelle emorragie acute del tratto gastrointestinale superiore non ha evidenziato alcuna differenza significativa circa la persistenza o la recidiva del sanguinamento, forse per l'incapacità di mantenere l'inibizione della secrezione acida. Si ritiene che gli inibitori di pompa protonica (PPI) come l'omeprazólo (40 mg per os 2 volte/die), che producono una maggiore soppressione della secrezione acida rispetto agli H2-antagonisti, riducano in maniera significativa i tassi di recidiva di sanguinamento e quelli di intervento chirurgico nei soggetti affetti da ulcera emorragica, ed è stato anche documentato come dosi elevate di omeprazolo iv (boli da 80 mg seguiti da 8 mg/ora per 72 ore), successivamente a un trattamento endoscopico efficace, riducano il risanguinamento e la necessità di un intervento chirurgico d'urgenza. Altri studi hanno confermato che, dopo un trattamento endoscopico efficace di un'ulcera peptica sanguinante, sia l'omeprazolo per os, sia dosi minori per via endovenosa migliorano gli outcome. Farmaci come la somatostatina o l'octreotide, le prostaglandine e l'acido tranexamico (un agente antifibrinolitico) non si sono dimostrati vantaggiosi nei soggetti affetti da un'ulcera emorragica. Al momento, gli inibitori di pompa protonica costituiscono la terapia medica di elezione nei soggetti affetti da ulcera emorragica, successivamente a un trattamento endoscopico di emostasi efficace. Non è noto se dosi elevate di PPI per os (come l'assunzione 2 volte/die dello studio Khuroo) siano altrettanto efficaci rispetto alla somministrazione di boli di PPI iv o all'infusione continua, nella prevenzione delle recidive di emor-ragia di un'ulcera successivamente a un trattamento endoscopico di emostasi efficace delle lesioni principali, nei soggetti occidentali; sono necessari ulteriori studi.

 

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