SEGNI ENDOSCOPICI DI ULCERA EMORRAGICA

SEGNI ENDOSCOPICI DI ULCERA EMORRAGICA

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Una volta stabilizzato il paziente, la procedura diagnostica e terapeutica prioritaria di un'emorragia del tratto gastrointestinale superiore è l'endoscopia, grazie alla sua accuratezza e alla scarsa incidenza di complicanze. Essa si rivela diagnostica in quasi il 95% dei soggetti affetti da un'emorragia severa del tratto gastrointestinale superiore, e inoltre è in grado di mostrare i segni di una recente emorragia dell'ulcera, elemento che presenta un importante valore prognostico.

Convenzionalmente i segni vengono suddivisi in quelli che riflettono un sanguinamento attivo, che si manifesta come:

1. un fiotto arterioso,
2. un gemizio, o
3. un gemizio al di sotto di un coagulo;

e quelli indicativi di un'emorragia recente, quali:
1. un vaso visibile non sanguinante,
2. un coagulo in assenza di gemizio, o
3. la presenza di pigmento ematinico al fondo dell'ulcera.

 

 Espressioni quali "vaso visibile" o "protuberanza pigmentata" fanno solitamente riferimento a un "tappo" o a un aggregato di colore rosso, blu, viola o biancastro che sporge dalla base di un'ulcera e che resiste al lavaggio. Solitamente un vaso visibile ha l'aspetto di una piccola struttura liscia organizzata (diametro <4 mm), distinguibile da quella di un coagulo; generalmente è unico, e spesso si trova al centro del cratere dell'ulcera. Colore, forma e dimensioni di un vaso visibile non sanguinante possono variare sensibilmente, e in un'ulcera duodenale profonda o in un'ulcera gastrica posteriore il vaso visibile può essere pulsante. Da un punto di vista istopatologico, i vasi visibili nelle ulcere gastriche resecate correlano con piccoli coaguli organizzati che si proiettano al di sopra della base dell'ulcera, piuttosto che con vasi sporgenti; vengono talvolta definiti "coaguli sentinella", o coaguli pigmentati. Le implicazioni di questi segni di emorragia recente sono state confermate da diversi studi clinici controllati sull'emostasi endoscopica; in uno di questi il sanguinamento di tipo arterioso (spurting) da un'ulcera, rilevato, ma non trattato endoscopicamente, è stato associato alla necessità di un intervento chirurgico d'urgenza nel 69% dei soggetti, e a un tasso di mortalità pari al 23%. Per le ulcere che presentavano endoscopicamente un lieve gemizio ematico, sottoposte a terapia medica, è stato invece riportato un tasso di recidiva di sanguinamente del 30-33%. In un altro studio, un'ulcera con un vaso visibile non sanguinante presentava una probabilità di recidiva emorragica del 50% durante il ricovero, in corso di terapia medica. Altri segni endoscopici di emorragia recente quali un coagulo in assenza di gemizio, la presenza di pigmento ematinico hanno dimostrato una probabilità di recidiva di sanguinamento inferiore al 10%, in corso di trattamento medico.

Recenti analisi eseguite su soggetti sottoposti a trattamento medico, nell'ambito degli studi randomizzati e controllati condotti presso il Center for Ulcer Research and Education (CURE), hanno registrato alcune differenze nei tassi di recidiva di sanguinamento sulla base dei segni endoscopici. Negli studi prospettici del CURE, i soggetti con un'emorragia arteriosa attiva presentavano un tasso di sanguinamento persistente o recidivante superiore al 90%, se sottoposti a trattamento medico negli ultimi 30 anni, indipendentemente dal tipo di terapia assunta. Nella serie di casi di Hong Kong, relativa a emorragie attive meno severe descritte come gemizi in assenza di coaguli o di un vaso visibile, il 27% dei soggetti ha presentato un sanguina-mento persistente, mentre negli studi del CURE si è registrata un'emorragia persistente solamente nel 10% dei soggetti con un sanguinamento a gemizio, senza altri segni. Per quanto riguardava i coaguli adesi non sanguinanti, i pazienti del CURE sottoposti a trattamento medico presentarono una recidiva emorragica nel 33% dei casi, rispetto al 10-15% registratoln altri studi clinici. L'esperienza recente ha evidenziato che circa il 20% dei soggetti affetti da ulcera emorragica severa che necessitano di un ricovero presso un'unità di terapia intensiva pre-senta un vaso visibile non sanguinante, e il 50% circa di questi soggetti, se sottoposto a trattamento medico, presenta una recidiva emorragica durante il ricovero; inoltre, nel 40% dei soggetti affetti da emorragia severa non sottoposti a emostasi endoscopica si rende necessario un intervento di emostasi chirurgica dell'ulcera. Solo il 15% circa dei soggetti affetti da ulcera e sottoposti a trattamento medico senza emostasi endoscopica presenta un sanguinamento attivo all'esame endoscopico (variabile da un sanguinamento di tipo arterioso a un gemizio); dei soggetti affetti da un sanguinamento arterioso e sottopo-sti a trattamento medico, l'80% ha avuto un sanguinamento persistente, e il 70% ha richiesto un intervento chirurgico. I dati relativi ai pazienti con un gemizio ematico in assenza di altri segni sono variabili, con percentuali di sanguinamento ulteriore inferiori al 10% a Los Angeles, rispetto al 27% dei soggetti con una situazione analoga negli studi di Hong Kong. La maggior parte dei ricercatori distingue i soggetti con un'emorragia arteriosa da quelli con un gemizio ematico. Meno del 5% dei soggetti era in stato di shock, o presentava ulcere inaccessibili all'esame endoscopico; la maggior parte di essi ha continuato a sanguinare o ha presentato recidive emorragiche, rendendo necessario un intervento chirurgico. Nei soggetti che presentano un'emorragia severa del tratto gastrointestinale superiore devono essere avviate immediatamente tutte le procedure rianimatorie, stabilizzando i pazienti dal punto di vista emodinamico prima di eseguire un'endoscopia d'urgenza. La presenza di ipotensione o di shock, di ematemesi con sangue rosso vivo e di sangue rosso vivo nel retto è indicativa di una notevole perdita ematica, e in tali pazienti l'endoscopia andrebbe eseguita entro 4-8 ore dal momento del ricovero presso un'unità di terapia intensiva, e/o in condizioni rianimatorie adeguate con liquidi ed emoderivati. L'endoscopia viene effettuata con maggiore urgenza nei soggetti che presentano un'emorragia persistente nonostante le misure rianimatorie, in quelli con una ripresa del sanguinamento nel corso del ricovero o che sono affetti da cirrosi; tale approccio consente l'arresto dell'emorragia nella maggior parte dei casi, e porta alla valutazione di un sottogruppo di individui affetti da emorragie del tratto gastrointestinale superiore più severe. Un esame endoscopico accuratamente eseguito può fornire una diagnosi pre-cisa della sede del sanguinamento nel tratto gastrointestinale superiore, nonché individuare in modo attendibile i sottogruppi a rischio elevato che possono trarre i maggiori benefici dall'emostasi endoscopica. Per stabilire quali soggetti affetti da un'ulcera emorragica acuta possano essere trattati ambulatorialmente, o siano da prendere in considerazione per le dimissioni una volta eseguita l'endoscopia, sono state utilizzate delle combinazioni di criteri endoscopici e clinici. In base ai fattori associati alle recidive emorragiche o alla mortalità sono stati ideati diversi sistemi di classificazione; lo shock, l'età avanzata, le comorbilità, i riscontri endoscopici di sanguinamento arterioso attivo, la presenza di vasi visibili non sanguinanti e di un'ulcera di grosse dimensioni (>2 cm) sono indicativi di una maggiore probabilità di recidiva di sanguinamento e di decesso. L'assenza di tali fattori di rischio elevato è stata inserita nelle linee-guida volte a individuare i soggetti che possono essere trattati ambulatorialmente in modo sicuro, o che possono essere dimessi dopo un breve ricovero; l'esecuzione tempestiva di un'endoscopia (entro le 24 ore) è fondamentale perché tali linee-guida risultino efficaci. Tra gli altri criteri di rilievo vi è la disponibilità di un'assistenza domiciliare adeguata, per i soggetti giudicati a basso rischio di recidiva di sanguinamento. Grazie a taff sistemi di classificazione, diversi autori hanno dimostrato che molti soggetti affetti da un'ulcera emorragica acuta possono essere trattati efficacemente in regime ambulatoriale; linee-guida simili sono state utilizzate per individuare i pazienti dimissibili dall'ospedale dopo un breve ricovero, riducendo in tal modo la durata complessiva della degenza per gli individui affetti da un'ulcera emorragica.
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