Tecniche endoscopiche di emostasi

TECNICHE ENDOSCOPICHE DI EMOSTASI NEI SANGUINAMENTI ALTI

 

appunti del dott. Claudio Italiano

TRATTAMENTI DI EMOSTASI ENDOSCOPICA DI UN'ULCERA

La tecnica emostatica endoscopica ideale dovrebbe pos-sedere le seguenti caratteristiche:
1. efficacia riproducibile;
2. facilità e rapidità di applicazione;
3. bassa percentuale di complicanze;
4. costi contenuti;
5. strumentazione trasportabile al letto del paziente; e
6. ampia disponibilità.
Le tecniche endoscopiche sono state raggruppate in tre metodi generali, e classificate in base alla necessità del contatto con il tessuto per ottenere l'emostasi I trattamenti combinati vengono considerati separatamente, e prevedono l'iniezione di adrenalina seguita da un trattamento termico o meccanico.
 

 Metodiche di emostasi termica

Le modalità di emostasi endoscopica maggiormente sperimentate sono quelle termiche: l'effetto può essere ottenuto mediante l'assorbimento energetico tessutale di una luce laser, attraverso il passaggio della corrente elettrica nel tessuto o la diffusione di calore da un'altra fonte. Il riscaldamento determina l'edema, la coagulazione delle proteine tissutali e lo spasmo delle arterie. Un importante effetto aggiuntivo si ottiene utilizzando una sonda termica per contatto, come la "sonda bipolare" o la heater probe, per comprimere l'arteria bersaglio prima di sviluppare il calore: la compressione del vaso riduce la perdita di calore indotta dal flusso ematico (effetto di dissipazione di calore). La compressione iniziale del punto sanguinante o del vaso visibile non sanguinante, seguita dalla somministrazione di una piccola quantità di calore, salda le pareti del vaso (coaptazione). In condizioni sperimentali, con una sonda bipolare o con heater probe è possibile ottenere la coagulazione di arterie mesenteriche fino a un diametro di 2,5 mm, riducendo il flusso ematico arterioso in maniera efficace mediante un tamponamento precedente la stessa coagulazione. Le tecniche termiche in assenza di contatto comprendono il laser Nd-YAG (neodymiumyttrium aluminum garnet), il laser ad argon, l'argon-plasma coagulazione e le microonde. Le tecniche laser sono state ampiamente studiate per l'emostasi endoscopica, ma ormai il loro utilizzo per l'emostasi di un'ulcera è essenzialmente di interesse storico, in quanto superato da altre tecniche per la loro non trasportabilità al letto del paziente, i costi elevati e il rischio di perforazioni.

 

Sonda ad argon-plasma, che tratta ectasie vascolari dello stomaco in epatopaziente L'argon-plasma coagulazione (APC) è una forma di elettrocoagulazione senza contatto nella quale il gas argon forma un plasma che guida la corrente monopolare sull'area da trattare; uno studio ha dimostrato simile efficacia tra APC ed heater probe per l'emostasi delle ulcere sanguinanti. Tuttavia, la superficialità della coagulazione con APC (1-2 mm) e la impossibilità a tamponare il vaso costituiscono fattori limitanti all'estensivo utilizzo dell'APC nelle ulcere emorragiche. L'argon-plasma coagulazione di contatto agisce come una sonda monopolare che coagula a maggiore profondità, aumentando tuttavia anche il rischio di complicanze.

 

Elettrocoagulazione

La corrente elettrica a frequenza elevata genera calore, in grado di coagulare o tagliare un tessuto. L'elettrocoagulazione termica costituisce il trattamento classico dei san-guinamenti in corso di intervento chirurgico, ed è stata utilizzata per anni nel trattamento endoscopico delle emorragie gastrointestinali; sono attualmente disponibili due tipi di elettrodi endoscopici.

 

Monopolare

La sonda monopolare utilizza una corrente elettrica che passa dall'estremità dell'elettrodo attraverso il corpo del paziente, giungendo a una piastra di terra. Nonostante l'ampia diffusione dei generatori per l'elettrocoagulazione monopolare e la relativa efficacia dell'elettrocoagulazione endoscopica con sonde monopolari, se eseguita da mani esperte, tali dispositivi non hanno avuto un largo utilizzo per l'emostasi gastrointestinale da parte dei gastroenterologi; questo è stato dovuto alla disponibilità di metodi più recenti ed efficaci, come la heater probe o l'elettrocoagu-lazione bipolare, e alle difficoltà che tali dispositivi potevano comportare, quali (1) l'adesione al tessuto; (2) la coagulazione incostante; (3) la coagulazione in profondità; (4) le difficoltà di standardizzazione; (5) l'erosione vasale, e (6) la perforazione o il danno transmurale.

Multipolare (o bipolare)

Meccanismo d'azione. Nell'elettrocoagulazione bipolare (o multipolare) la corrente fluisce attraverso due o più elet-trodi posti a distanza di 1-2 mm in corrispondenza dell'estremità della sonda, concentrando la corrente all'e-stremità più di quanto avvenga con la sonda monopolare, e senza la necessità della piastra di terra; ciò comporta una minor profondità del danno tissutale e una probabilità minore di perforazione. Le sonde multipolari disponibili in commercio possiedono diversi elettrodi a placca posti in fila all'estremità, e un canale d'irrigazione centrale.

Tecnica. La tecnica di elettrocoagulazione multipolare non è stata standardizzata al di fuori degli studi prospettici randomizzati, ed esistono molte differenze tra i vari studi clinici. Laine ha descritto quattro variabili principali della tecnica: le dimensioni della sonda, la potenza impostata, la durata dell'elettrocoagulazione e la pressione di tam-ponamento applicata alla lesione. Nelle arterie di un modello canino una sonda di grandi dimensioni (3,2 mm) ha prodotto un'emostasi migliore rispetto a una più piccola (2,3 mm). In questi studi, la maggiore profondità di coagulazione veniva raggiunta con basse impostazioni di BICAP a 3-5 (con un generatore BIQAPI) o 12-16 Watt (con un generatore BICAP II)*«Va premesso che a tali basse potenze viene fornita più energia al tessuto prima che si verifichi la sua disidratazione, la quale interrompe il flusso elettrico tra gli elettrodi posti all'estremità della sonda BICAP. Una maggiore potenza emostatica è ottenibile aumentando l'ampiezza o il numero delle pulsa-zioni della BICAP. La quarta variabile principale è data dalla pressione di tamponamento applicata alla lesione sanguinante; un aumento della pressione sull'area emor-ragica produce una potenza emostatica maggiore e una coagulazione più profonda. Laine, quindi, consiglia di utilizzare la sonda BICAP grande (3,2 mm) alla potenza di 3-5, con una pressione vigorosa e periodi di coagula-zione prolungati, ad esempio 14 secondi, o 7 pulsazioni di 2 secondi. Jensen e coli, utilizzano un'impostazione a 3-4 con pulsazioni di 10 secondi con un generatore BICAP a 50 Watt, o pulsazioni di 10 secondi a 20 Watt con un generatore BICAP II. Un dispositivo bipolare più recen-te, la sonda Gold Probe (Microvasive; Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA), diversa nella forma dell'estremità e più rigida della sonda BICAP, si è dimostrata efficace a bassa potenza e con pulsazioni di durata maggiore sia in condizioni sperimentali, sia in studi randommizzati di confronto. Heater probe (Sonda termica)

Meccanismo d'azione.

La heater probe è formata da un cilindro d'alluminio cavo con una spirale interna; il cilindro d'alluminio trasferisce efficacemente il calore al tessuto dalla sua estremità o dai lati, consentendo il riscaldamento con l'applicazione perpendicolare o tangenziale della sonda, e agevolando il suo utilizzo in aree di diffi-cile accesso endoscopico. La sonda può essere introdot-ta attraverso i canali bioptici degli endoscopi terapeutici, e posizionata direttamente sulla lesione sanguinante per ottenere l'effetto di tamponamento e di riscalda-mento. I coaguli o il liquido ematico sovrastanti possono essere irrigati con un getto assiale di acqua. La sonda ha l'estremità ricoperta di Teflon® per ridurne l'adesività, ed è disponibile in due diversi diametri, da 2,3 mm (picco-la) e da 3,2 mm (grande).

Tecnica.

Gli studi sperimentali del CURE hanno docu-mentato la possibilità di conseguire un'efficace coagulazione delle arterie intestinali, fino a 2,5 mm di diametro, mediante un tamponamento deciso seguito dalla coagu-lazione con heater probe. Si è potuta ottenere un'elevata tenuta a livello arterioso dopo la somministrazione totale di 100-120 J (joule), in una successione di 4 impulsi da 30 J ciascuno. Le attuali raccomandazioni per la coagulazio-ne con heater probe di un'ulcera emorragica clinicamen-te severa e dei suoi segni principali prevedono:

1. l'impiego della sonda più grande (3,2 mm);

2. l'utilizzo di un videoendoscopio terapeutico a doppio canale;

deciso, direttamente sull'area emor-ragica o sul vaso visibile; e

4. la coagulazione con almeno 120 J (4 impulsi da 30 J cia-scuno), prima di cambiare la posizione della sonda.

 

Pomfo con adrenalinaTerapia iniettiva

La terapia iniettiva per le emorragie digestive non varicose costituisce una valida alternativa in ragione della sua semplicità, dei costi contenuti e della vasta esperienza clinica maturata nel campo delle emorragie da varici. Diversi studi recenti hanno documentato l'efficacia della terapia iniettiva per l'emostasi endoscopica delle ulcere sanguinanti; nella maggior parte dei casi è stata effettuata un'iniezione iniziale della lesione principale, seguita dalla ripetizione dell'endoscopia dopo 24 ore con l'ulteriore trattamento endoscopico del sanguinamento o degli altri segni di ulcera emorragica.

Meccanismo d'azione

Studi sperimentali hanno dimostrato l'efficacia e la sicurezza dell'adrenalina diluita alle concentrazioni di 1:10.000 o 1:20.000 in soluzione fisiologica: essa produce un tam-ponamento locale, una vasocostrizione e forse una migliore aggregazione piastrinica. Poiché anche l'iniezione di soluzione fisiologica costituisce un trattamento efficace per le ulcere emorragiche, il meccanismo predominante potrebbe essere rappresentato dalla compressione locale o dal tamponamento del vaso.  Altre sostanze quali l'etanolamina, il polidocanolo, il sodio tetradecilsolfato e l'etanolo sono state utilizzate come sclerosanti; tali prodotti possono provocare una necrosi tessutale e favorire quindi l'insorgenza di complicanze. L'etanolo, in particolare, causa la disidratazione e il fissaggio del tessuto predisponendolo all'ulcerazione e a una possibile perforazione.

Tecnica

La tecnica iniettiva è diversa per le lesioni non varicose del tratto gastrointestinale superiore: un catetere per scleroterapia con un piccolo ago retrattile (25 gauge) viene fatto passare attraverso il canale bioptico di un endoscopio. Per il trattamento di una lesione quale un vaso visibile non sanguinante viene iniettata una soluzione sclerosante, solita-mente etanolo, a dosi incrementali*di 0,1-0,2 mi in 3-4 punti circostanti il vaso visibile, a distanza di 1-3 mm dal vaso. Vengono iniettati al massimo 1,5-2,0 mi di etanolo, poiché quantità maggiori si associano a un'elevata percen-tuale di danni tessutali estesi. Per il trattamento di un'ulcera con sanguinamento attivo la terapia iniettiva può non risul-tare altrettanto efficace. Una possibilità è quella di inietta-re adrenalina diluita ( 1:10.000) a dosi incrementali di 1,0 mi in tutti e 4 i quadranti circostanti il punto emorragico, fino ad arrivare a un totale di 20-25 mi, o al raggiungimento dell'emostasi; vengono successivamente effettuate delle iniezioni di etanolo come descritto in precedenza. Un'altra tecnica iniettiva utilizza agenti singoli quali l'etanolo, il polidocanolo o l'adrenalina in soluzione salina, iniettati direttamente nel punto emorragico o attorno ad esso. La maggior parte degli studi non statunitensi ha proposto la scleroterapia iniziale (solitamente con sola adrenalina, come in diversi studi di Hong Kong) e il controllo endoscopico dopo 24 ore, fino a un nuovo trattamento dei segni dell'ulcera emorragica; tale sistema non è proponibile in molte nazioni a causa dei costi della ripetizione dell'endoscopia in tutti i pazienti, compresi quelli che non presentano una recidiva emorragica clinicamente significativa. Terapia combinata (iniettiva e termica)

Un trattamento combinato con iniezioni di adrenalina e terapia termica (con heater probe o sonda multipolare) presenta dei vantaggi teorici, dal momento che l'adrenalina e la coagulazione termica hanno meccanismi d'azione differenti di emostasi arteriosa. L'iniezione di adrenalina, per ridurre il flusso ematico, produce vasocostrizione e attiva l'aggregazione piastrinica, potenziando la simultanea coagulazione prodotta dall'energia termica. L'introduzione della sonda Gold Probe, che combina un ago retrattile da scleroterapia con una sonda multipolare rigida, facilita il trattamento combinato. Nell'ambito di studi sperimentali condotti sulle ulcere emorragiche, l'emostasi con Gold Probe si è dimostrata più rapida e conveniente rispetto a quella ottenibile con iniettori separati e sonde termiche, con un'ottima efficacia; il dato ha trovato conferma nelle applicazioni cliniche dell'emostasi delle ulcere, così come nel trattamento delle emorragie arteriose attive o di coaguli adesi, per i quali è particolar-mente raccomandata la terapia combinata.

Tecnica

La tecnica prevede l'iniezione frazionata di 0,5-1,0 mi di adrenalina nei 4 quadranti (concentrazione di 1:10.000), e quindi la coagulazione mediante sonda multipolare ad ampio diametro (10 French) direttamente sul punto san-guinante (o sulla lesione principale), applicando un tam-ponamento a pressione stabile fino all'interruzione dell'emorragia e coagulando successivamente con impulsi prolungati (della durata da 7 a 10 secondi) a bassa potenza (16-20 Watt). La sonda viene quindi lentamente retratta dall'ulcera con un'irrigazione dolce, per ridurre l'ade-sione al tessuto coagulato; se necessario per interrompere l'emorragia, la coagulazione viene ripetuta fino ad appiattire completamente il vaso visibile. La sonda Gold Probe, che utilizza un sottile ago retrattile da scleroterapia abbinato ad sonda multipolare, consente l'irrigazione sequenziale mirata, la fuoriuscita dell'ago e l'iniezione di adrenalina, la retrazione dell'ago, un'ulteriore irrigazione mirata, il tamponamento e la coagulazione, il tutto senza dover rimuovere la sonda dall'endoscopio.

 

Emostasi meccanica

Sono stati descritti diversi dispositivi per il trattamento endoscopico meccanico delle ulcere sanguinanti, tra i quali le clip metalliche, i sistemi di sutura, la legatura elastica e gli endoloop. In condizioni sperimentali le hemoclip disponibili sul mercato non si sono rivelate in grado di arrestare un'emorragia a partenza da arterie di 1-2 mm, per l'impossibilità di fornire un'adeguata compressione. L'esperienza clinica con le hemoclip nel trattamento delle ulcere emorragiche è promettente, con tassi di emostasi paragonabili a quelli ottenuti mediante iniezione di adrenalina o con la terapia con heater probe. Gli altri dispositivi meccanici non sono stati valutati adeguatamente per il trattamento dell'emorragia da ulce-ra. Sebbene siano stati ampiamente descritti e risultino efficaci nel trattamento dei sanguinamenti varicosi, la lega-tura elastica e gli endoloop non risultano altrettanto adat-ti per l'applicazione in caso di ulcera, poiché queste pre-sentano una base fibrosa che ne preclude l'aspirazione e un efficace posizionamento della legatura.

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