La pratica medica, i segni neurologici

La pratica medica: segni neurologici di frequente riscontro

 

Aggiornamento per il medico pratico

appunti del dott. Claudio Italiano

Quando dobbiamo visitare un paziente di pertinenza neurologica occorre valutare alcuni segni che egli presenta:
- la vigilanza
- la motricità
- l'eloquio
- la capacità di compiere gesti a comando
- il tono muscolare, la spasticità, le contrazioni, le clonie ecc.
In questa pagina, in breve, potete rivedere i segni di più facile riscontro, per risalire ad un'ipotesi diagnostica.

 


Il paziente con vasculopatia cerebrale acuta può presentare:
• stato confusionale, fino allo stupore ed al coma o, peggio ancora, agitazione psico-motoria, segno di emorragia encefalica (!)
• deficit nei movimenti degli arti, “ i segni di lato”, cioè paresi o paralisi o ipostenie laterali, espressioni di un insulto ischemico-emorragico in uno dei due emisferi, quello contro laterale al lato interessato dalla paresi.
• Eseguire la manovra  del Mingazzini: il paziente, se invitato a tenere le braccia sollevate in avanti, se presenta un deficit motorio, vedrà cadere lentamente il braccio interessato dalla paresi; parimenti la stessa manovra si attua con gli arti inferiori, invitandolo a tenere le gambe sollevate e le cosce flesse, dimodocchè se l’arto inferiore cade ciò è espressione di deficit.

Segni di lesione della via piramidaleSEGNI DI ICTUS, MANOVRA MINGAZZINI

• Monoplegia
• È la paralisi isolata di un arto (brachiale, crurale), o della faccia e della lingua; si parla di monoparesi se la paralisi non è completa.
• Diplegia
Questo termine indica qualsiasi paralisi bilaterale, interessante cioè due parti del corpo più o meno esattamente simmetriche. Si hanno diplegie facciali, brachiali, ecc. Si hanno diplegie cerebrali, quali somma di due emiplegie, per lesioni bilaterali del sistema piramidale a livello cerebrale, sia come esiti di cerebropatie infantil.
· Paraplegia
La paraplegia può istituirsi bruscamente (per emorragie spinali conseguenti a vasculopatie, a traumatismi, mielite trasversa, poliomielite, polineurite) presentandosi con i caratteri della paralisi flaccida o più frequentemente in maniera progressiva (per compressione midollare, lues, sclerosi a placche) e quasi sempre con i caratteri della paralisi spastica. La paraplegia spastica talora rappresenta la fase tardiva di una forma flaccida

Segni gravi di decerebrazione.

• Si parla di segno del Babinski quando strisciando la superficie ventrale della pianta del piede, si otterrà un movimento di apertura delle dita del piede: segno del Babinski positivo. La decerebrazione viene frequentemente osservata nelle lesioni distruttive o compressive a carico del mesencefalo o nelle lesioni a carico del ponte superiore. La lesione è localizzata tra il nucleo rosso ed i nuclei vestibolari, mentre i nuclei vestibolari stessi ed il tratto ed il nucleo spinali reticolari laterali sono integri.

Paralisi periferica del VII paio o paralisi di Bell, diagnosi differenziale con l’emiplegia facio-brachio-crurale

Una persona che tenta di sorridere e sollevare le sopracciglia, affetta da paralisi di Bell sul suo lato malato presenterà lagoftalmo, cioè la caduta della rima palpebrale inferiore con la secchezza della congiuntiva e la sua irritazione ed in più la deviazione della rima buccale verso il lato sano, per ipotono dal lato malato. In questi casi non è possibile documentare lesioni centrali. In genere non è conosciuta la causa della paresi del facciale che può presentarsi nel paziente diabetico  (cfr neuropatia diabetica) oppure a seguito di perfrigerazioni con sofferenza del nervo stesso oppure per infezioni (per  es. un caso di nostra conoscenza aveva una carie dentaria).

Vigilanza del paziente e stato di coma.

 

Definizione di coma

: si intende per coma una durevole perdita di coscienza e delle altre funzioni vitali (motilità, sensibilità) compreso le funzioni vegetative che talora  possono essere alterate, cioè il respiro e l’attività di cardioregolazione. In sintesi è dovuto ad alterazione del metabolismo del sistema nervoso centrale che come sappiamo dipende da combustibile e comburente, cioè glucosio ed ossigeno, per cui  quando vengono meno tali fattori del metabolismo ne deriva una sofferenza con spegnimento dello stato di vigilanza e, dunque, il coma. Ma non è che il soggetto subito cade in coma profondo, cioè non è che piomba improvvisamente nello stato di torpore più profondo! Talora ciò avviene gradatamente, in gradi ( cfr coma e classificazione)

Convulsioni o epilessia

Specie nel paziente con lesioni centrali a carattere di acuzie, specie se emorragiche, è possibile osservare delle crisi convulsive con clonie degli arti, marcia Jacsoniana e generalizzazione delle crisi con perdita di coscienza. L'epilessia è una parola che deriva dal greco "epilèpsia" e significa una condizione cronica, cioè che dura nel tempo, determinata, per così dire, da una "scarica elettrica" improvvisa dei neuroni cerebrali, cioè delle cellule nervose della corteccia cerebrale che sono appunto dotate di trasmissione elettro-chimica degli impulsi; non si tratta, tuttavia, di una malattia ma di una sindrome patologica, cioè di un insieme di sintomi che si debbono interpretare e collocare nell'ambito della patologia di base, come appresso spiegheremo (infatti ho l'epilessia ma per es. ho una lesione nel cervello che la causa)

Afasia o disartria


L'afasia è la perdita della capacità di produrre o comprendere il linguaggio, dovuta a lesioni alle aree del cervello deputate alla sua elaborazione. È causata da lesioni delle aree del cervello primariamente deputate all'elaborazione del linguaggio (area di Broca e area di Wernicke) o ad altre aree di connessione con diversi centri del cervello variamente implicati nella funzione. Queste aree sono collocate in genere nell'emisfero sinistro per i soggetti destrimani (nei rari casi in cui siano collocate nell'emisfero destro si parla di "afasia crociata"). Nei soggetti mancini, nel 60% dei casi si trovano nell'emisfero destro, mentre nel restante 40% nell'emisfero sinistro o in entrambe.
Le alterazioni comprese nel termine di afasia possono riguardare vari aspetti del linguaggio:
• comprensione
• produzione
• ripetizione
• strutturazione.

Aprassia


· Se si sospetta che l'aprassia sia accompagnata, come spesso avviene, da afasia (disturbo che può compromettere la comprensione verbale),allora si può richiedere di compiere gesti semplici: es. fare ciao con la mano o OK con le dita.

Movimento del paziente con vasculopatia e lesioni periferiche del sistema piramidale e del sistema extrapiramidale

· L'atassia (dal greco ataxia, disordine) è un disturbo consistente nella progressiva perdita della coordinazione muscolare che quindi rende difficoltoso eseguire i movimenti volontari. Il centro della coordinazione dei movimenti muscolari è il cervelletto che elabora gli impulsi portati ai muscoli dal midollo spinale e dai nervi periferici. L'atassia può quindi essere provocata da problemi sia a livello del midollo spinale che a livello dei nervi periferici. Le conseguenze si manifestano con la mancanza di coordinazione fra tronco e braccia, tronco e capo, ecc. Vi sono inoltre dei disturbi associati, quali incoordinazione dei movimenti dell'occhio, incontinenza, difficoltà di deglutizione e movimenti involontari di arti, capo e tronco.
Vi sono quattro tipi di atassia:
o atassia cerebellare, con lesione neoplastica, infiammatoria o vascolare del cervelletto;
o atassia sensitiva, causata da lesioni a livello delle fibre propriocettivo di grosso diametro a livello del sistema nervoso periferico, oppure a livello del midollo spinale lungo i cordoni posteriori. Le patologie responsabili di atassia sensitiva sono molteplici e comprendono: patologie autoimmuni, infettive, metaboliche, tossiche, genetiche, neoplastiche e paraneoplastiche
o atassia labirintica, in cui è coinvolto l'orecchio interno;
o atassia cerebrale, in cui è coinvolta la corteccia della regione frontale, temporale o parietale.
o Prova indice-naso = documenta la dismetria o incoordinazione motoria, espressione di atassia
di andatura

o Andatura anserina = andatura a papera, è un segno importante di distrofia muscolare, atrofia dei muscoli spinali o, raramente, di lussazione congenita dell'anca. L’andatura è il risultato della progressiva disfunzione dei muscoli del cingolo pelvico principalmente il gluteo medio, i flessori dell'anca e gli estensori dell'anca.
 o Andatura falciante = è tipica dei soggetti con emiparesi dovuta ad ictus ischemico.
o Andatura propulsiva = caratterizzata da una postura rigida e curva, in cui la testa e il collo del paziente sono inclinati in avanti, le braccia flesse, rigide sono tenute lontano dal corpo, le dita sono estese, le ginocchia e le anche sono rigidamente flesse. (M. di Parkinson)
 o Andatura spastica = andatura paretica o ipostenica è un'andatura rigida, con trascinamento dei piede causata dall'ipertono unilaterale dei muscoli della gamba.
 o Andatura steppante  = andatura paretica o ipostenica è un'andatura rigida, con trascinamento dei piede causata dall'ipertono unilaterale dei muscoli della gamba.
 

Per approfondire il tema:

link correlati al tema:

La visita neurologica del paziente

il paziente in coma

Il paziente con muscoli flaccidi

Il paziente con agitazione

il paziente confuso e disorientato

vedi anche  l'indice della visita