Shighellosi.                           

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  PATOGENESI

La shigellosi viene trasmessa per via oro-fecale. Condizioni di vita di sovraffollamento, bassi standard di igiene personale,  insufficienza d'acqua e impianti di fognature inadeguati contribuiscono ad aumentare il rischio di iniezione. La trasmissione avviene spesso per contatto diretto da persona a persona attraverso mani contaminate. Durante la malattia clinica e fino a 6 settimane dopo la guarigione i microrganismi vengono escreti con le feci. Benché siano sensibili all'essiccamento, i microrganismi possono sopravvivere diversi mesi nel cibo o nell'acqua. i quali sono occasionalmente veicoli di trasmissione. I bambini tra 1 e 4 anni presentano il rischio maggiore di sviluppare la shigellosi. I residenti in istituti di custodia, come le case per bambini ritardati, sono quelli a più alto rischio. Quando il caso iniziale si è verificato in un bambino in età prescolare. Ne consegue spesso la diffusione intrafamiliare. Nei giovani adulti I'incidenza è più alta tra le donne che tra gli uomini  il che probabilmente riflette un contatto maggiore delle donne con i bambini. La popolazione omosessuale maschile degli Stati Uniti è a rischio aumentato di shigellosi, che è una delle cause della "gay bowel syndrome".  L'uomo e i primati maggiori sono gli unici serbatoi naturali conosciuti della shigellosi. La trasmissione mostra andamenti che variano a seconda della stagione nelle diverse regioni. Negli Stati Uniti il picco di incidenza è verso la fine dell'estate e gli inizi delI'autunno.  Poiché i microrganismi sono relativamente resistenti all'acido, le shigelle passano la barriera gastrica più facilmente rispetto ad altri patogeni enterici. In studi su volontari, appena 200 bacilli ingeriti danno regolarmente inizio alla malattia nel 25% degli adulti sani. Questo contrasta sorprendentemente con il più alto numero di bacilli tifoidi o colerici necessari per produrre la malattia in individui normali. Durante il periodo d'incubazione (di solito di 12-72 ore), i microrganismi attraversano I'intestino tenue, penetrano nelle cellule epiteliali del colon e si moltiplicano in sede intracellulare. Segue una risposta infiammatoria acuta nella mucosa del colon, accompagnata da sintomi prodromici. Le cellule epiteliali che contengono batteri vengono lisate,  dando luogo a ulcerazioni superficiali e liberazione delle shigelle nelle feci. La mucosa è friabile e coperta da uno strato di leucociti polimorfonucleati. Campioni bioptici mostrano ulcere e ascessi criptici. Inizialmente I'infiammazione è confinata al rettosigma, ma dopo circa 4 giorni di malattia può avanzare e coinvolgere il colon prossimale qualche volta anche I'ileo terminale; può svilupparsi una colite di tipo pseudo membranoso. I livelli dl citochine proinfiammatorie sono alti nelle feci e nel plasma e si correlano alla gravità della malattia. La diarrea è dovuta al ridotto assorbimento di acqua ed elettroliti da parte del colon infiammato. Sebbene l'infiammazione del colon sia superficiale, occasionalmente si verifica una batteriemia, specialmente nelle infezioni da S. dysenteriae l. La suscettibilità degli organismi alla batteriolisi sierica complemento-mediata può spiegare I'infrequenza della batteriemia e dell'infezione disseminata. La pertorazione del colon è una complicazione rara che si verifica durante il megacolon tossico. I bambini con colite grave dovuta a S. dysenteriae I sono inclini a sviluppare la sindrome uremico-emolitica. In questa complicazione trombi fibrinosi si depositano nei glomeruli renali, causando necrosi corticale e frammentazione dei globuli rossi.  

CLINICA.

La maggior parte dei pazienti con shigellosi presenta un esordio di malattia con sintomi prodromici aspecifici. L'alterazione della curva termica è variabile e i bambini possono presentare convulsioni febbrili. Seguono presto sintomi intestinali come crampi, perdita di feci e diarrea acquosa, che di solito precedono I'inizio della disenteria di 1 o più giorni. L'escrezione fecale media è di circa 600 g/die negli adulti. La dissenteria consiste tipicamente,di grumi di sangue rosso vivo e muco nelle feci che sono di piccolo volume. La quantità di sangue nelle feci varia molto, ma di solito è piccola a causa della superficialità delle ulcerazioni coliche. La dolenzia addominale è spesso più marcata nel quadrante inferiore sinistro sopra il sigma, ma può essere anche generalizzata. È probabile che la febbre diminuisca dopo pochi giorni di dissenteria, producendo una diarrea ematica ma afebbrile come presentazione clinica occasionale.  Dopo 1-2 settimane di malattia non trattata avviene un miglioramento spontaneo nella maggior parte dei pazienti. Alcuni pazienti con malattia in forma blanda sviluppano solo diarrea acquosa senza dissenteria. Le complicazioni includono la disidratazione, che può causare la morte specialmente nei bambini e negli anziani. La setticemia da Shigella avviene nella maggioranza dei casi in bambini malnutriti con infezioni da S. dysenteriae l. La reazione leucemoide e la sindrome uremico-emolitica possono svilupparsi nei bambini durante lo stadio avanzato della malattia dopo trattamento antimicrobico quando la dissenteria inizia a migliorare. Possono verificarsi sorprendenti manifestazioni neurologiche, fra cui delirio, convulsioni e rigidità nucale. Le importanti sindromi post-dissenteriche sono I'artrite e la triade di Reiter costituita da artrite, uretrite e congiuntivite.  Sono fenomeni non suppurativi che si verificano in assenza di organismi vitali di Shigella per circa l-3 settimane dopo la risoluzione della dissenteria.

 DIAGNOSI.

La shigellosi dovrebbe essere presa in considerazione in ogni paziente con febbre e diarrea ad esordio acuto. L'esame delle feci è essenziale. Il sangue e il pus sono macroscopicamente evidenti nella dissenteria bacillare grave; anche nelle forme più blande della malattia, I'esame microscopico delle feci spesso rivela numerosi leucociti ed eritrociti. L'esame dei leucociti fecali dovrebbe essere eseguito con una porzione di feci liquide. preferibilmente contenenti muco. Una goccia di feci viene posta sul vetrino del microscopio' miscelata accuratamente con due gocce di blu di metilene e coperta con un vetrino copri-oggetti. La presenza di abbondanti leucociti polimorfonucleati aiuta a distinguere la shigellosi dalle sindromi diarroiche causate da virus e batteri enterotossigeni. L'esame dei leucociti fecali non è di aiuto nella distinzione della shigellosi da malattie diarroiche causate da altri patogeni enterici invasivi (Salmonella non tifoidea, Campylobacter e Yersinia). La dissenteria amebica è esclusa dall'assenza di trofozoiti all'esame microscopico di feci fresche sotto un vetrino copri-oggetti. La conta dei globuli bianchi periferici è di scarso valore diagnostico, dato che può variare da meno di 3.000 a più di 30.000/mm³. L'esame sigmoideo rivela eritema diffuso della mucosa con uno strati muco purulento ed aree i mucosa friabili, con ulcere superficiali di 3-7 mm di diametro.  La diagnosi definitiva dipende dall'isolamento delle shigelle con mezzi selettivi. Un tampone rettale, un tampone di un'ulcera colica ottenuto all'esame sigmoidoscopico o un campione di feci da poco escrete dovrebbe essere inoculato immediatamente su piastre di coltura o in mezzi di trasporto. Poiché il tasso di shigelle isolate da feci da poco escrete di pazienti con shigellosi può essere appena del 67%, si raccomanda la coltura per 3 giorni successivi. Le coprocolture risultano generalmente positive entro 24 ore dall'inizio dei sintomi e possono rimanere positive per diverse settimane in assenza di terapia antimicrobica. Mezzi di coltura appropriati includono sangue, desossicolato e agar Salmonella-Shighella (S-S). Le colonie selezionate dovrebbero essere diagnosticate mediante agglutinazione con antisieri polivalenti anti-Shigella. L'agar S-S è inibitorio per S. dysenteriae l. Una diagnosi batteriologica definitiva diventa criticamente importante per distinguere i casi più gravi e prolungati di shigellosi dalla colite ulcerosa, con la quale ci si può confondere sia dal punto di vista clinico che all'esame sigmoidoscopico. Pazienti affetti da shigellosi sono stati sottoposti a colectomia a causa di diagnosi errate di colite ulcerosa; una coltura positiva dovrebbe prevenire tale errore.

TRATTAMENTO.

Una terapia antibatterica appropriata istituita precocemente può ridurre la durata dei sintomi del 50% e la durata dell'eliminazione delle shigelle (un importante fattore epidemiologico) di una percentuale ancora più elevata. A causa della crescente frequenza di resistenza antibatterica plasmide-mediata da parte delle infezioni da Shighella, è importante la sorveglianza della sensibilità ai farmaci in un'area endemica. Negli adulti, la ciprofloxacina somministrata oralmente alla dose di 500 mg due volte/die per 5 giomi o di I g in singola dose è il trattamento di scelta quando la sensibilità di un ceppo è sconosciuta. Nei bambini il trattamento dovrebbe essere a base di trimetoprim-sulfametossazolo, ampicillina o azitromicina, a seconda della sensibilità di Shigella in un dato luogo Le perdite di liquidi nella shigellosi sono qualitativamente simili a quelle di altre malattie infettive diarroiche e il paziente dovrebbe essere trattato con appropriata integrazione endovenosa od orale di liquidi ed elettroliti in quantità adeguate a correggere i segni clinici di deplezione salina. Il fabbisogno di fluidi è  generalmente scarso, ma la somministrazione di liquidi, in casi eccezionali, è garanzia di vita. Non si dovrebbero usare agenti che diminuiscono la motilità intestinale. Preparati come il difenossilato e il paregorico possono esacerbare i sintomi, presumibilmente ritardando la clearance intestinale dei microrganismi. Non esistono prove convincenti che i preparati contenenti pectina o bismuto possano essere d'aiuto.

PROGNOSI.

L'indice di mortalità nella shigellosi non trattata dipende dal ceppo infettante e oscilla dal l0-30% in certe epidemie causate da S. dysenteriae I a meno dell' lV  nella maggior parte delle infezioni da S. sonnei. Anche nelle infezioni causate da 'S. dysenteriae 1, gli indici di mortalità dovrebbero avvicinarsi a zero nel caso in cui vengano iniziate per tempo una reintegrazione appropriata di liquidi e una terapia antibatterica. Circa il 2% dei pazienti può sviluppare artrite o sindrome di Reiter settimane o mesi dopo la guarigione dalla shigellosi.

PREVENZIONE.

Gli individui che espellono shigelle dovrebbero essere esclusi da tutte le fasi della manipolazione del cibo finché non siano state ottenute colture negative da tre successivi campioni di feci raccolti dopo il completamento di una terapia antibatterica. Nelle epidemie in comunità, è obbligatorio un severo e subitaneo isolamento degli individui infetti. La chemioprofilassi antibatterica mirata è stata deludente. La più importante misura di controllo è la rigorosa pulizia delle mani con acqua e sapone da parte di tutti gli individui coinvolti nella manipolazione del cibo o nel cambio dei pannolini. Il rapporto dei casi di shigellosi alle autorità sanitarie dovrebbe essere obbligatorio. Per i viaggiatori diretti verso i paesi con importanti problemi di Shigella, nessun agente chemioprofilattico può adeguatamente sostituirsi a una buona igiene personale e all'evitare il contatto con cibo e acqua contaminati. E stata sviluppata e testata una varietà di vaccini, ma nessuno è attualmente disponibile in commercio.

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