Lo shock

Lo shock

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Definizione.

Lo shock è una condizione in cui si attua una perfusione sistemica ridotta, cioè , succede, per esempio, che a seguito di  emorragie imponenti, traumi, ustioni estese ecc, si determina una caduta della pressione arteriosa sanguigna e, poiché, ogni tessuto e specialmente quelli nobili, necessita di un adeguato apporto di ossigeno e di glucosio, al crollo del circolo sanguigno, consegue una drastica riduzione di comburente e combustibile e si determina una grave sofferenza energetica dei tessuti (alterazione del metabolismo). E’ chiaro che stiamo parlando di condizioni ai limiti della compatibilità con la vita dell’organismo, poiché ogni corpo umano, davanti ad una emorragia imponente, è  in grave pericolo di vita, per la grave ipotensione che ne consegue.
Noi sappiamo, inoltre, che una pressione sanguigna è funzione de:
 -il volume del sangue circolante
-il diametro dei vasi sanguigni che causano la resistenza al circolo
-la spinta contrattile della pompa cardiaca
Dunque in caso di ipotensione questi fattori possono presentarsi alterati, nel senso che lo shock può dipendere : Misurazione pressione
a) dal calo della gittata cardiaca (cfr scompenso acuto, es.infarto); 
 

 


• deficit di contrazione: infarto cardiaco, miocardite, cardiomiopatie;
• sovraccarico di volume con aumento del precarico: insufficienza valvolare, vizi con shunt;
• sovraccarico pressorio con aumento del postcarico: stenosi valvolari,embolia polmonare,
• ostacolato riempimento cardiaco: tamponamento pericardico, pericardite  costrittiva;
• disturbi del ritmo cardiaco.
b) dal calo delle resistenze periferiche totali. Deficit della regolazione della circolazione periferica:
- shock settico (in caso di sepsi da batteri gram-negativi, spesso con
coagulopatia da consumo);
- shock anafilattico da reazione allergica di tipo immediato (tipo 1) (allergeni scatenanti: mezzi di contrasto iodati, antibiotici, anestetici locali, destrani ed altri
- per farmaci, veleni di insetti, estratti organi ecc.).
 c) dal calo della volemia (es. emorragie gastrointestinali, perdita acuta di sangue, plasma,vomitoincoercibile, diarrea).
 Dato che la pressione arteriosa (PA) è data dalla gittata cardiaca (GC) e dalle resistenze periferiche totali (RPT) secondo la formula: PA = GCxRPT, ogni condizione che altera la portata o potenza della pompa cardiaca o che riduce le resistenze causa uno shock.

Cause di shock


Calo della gittata cardiaca


Shock cardiogeno
• miopatico (infarto miocardico, cardiomiopatia dilatativa)
• meccanico (insufficienza mitralica grave, difetti del setto interventricolare, stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica)
aritmico

Shock da ostruzione circolatoria


• tamponamento pericardico
embolia polmonare massiva
• mixoma atriale, trombo a palla
pneumotorace iperteso
• Shock ipovolemico
• postemorragico Ospedale Barone Romeo in Patti, Reparto Terapia Intensiva

• da disidratazione
•secondario a ustioni

Diminuzione delle resistenze periferiche totali' (shock distributivo)


Shock settico
• Shock anafilattico
• Shock neurogeno

Fisiopatogenesi e sviluppo dello shock

Nello shock la caduta di pressione arteriosa porta alla liberazione di catecolamine con aumento della frequenza cardiaca e vasocostrizione delle arteriole e dei vasi di capacità venosi. Tramite questo meccanismo regolatorio, la pressione arteriosa può essere inizialmente ancora normale. In funzione della diversa distribuzione dei recettori  alfa e beta, si verifica una ridistribuzione della massa sanguigna circolante per garantire la vascolarizzazione del cuore e del cervello. Mentre inziaImente si verifica un passaggio di liquidi dall'interstizio al lume vasale, di significato compensatorio, man mano che aumentano l’ipossia tissutale e l'accumulo di metaboliti acidi  si verifica invece un aumento della permeabilità capillare, con passaggio di liquidi dai vasi all'interstizio e peggioramento dell'ipovolemia. I tratti vasali precapillari sono più sensibili all'acidosi rispetto ai postcapillari:  ne risulta quindi una perdita di tono delle sezioni vascolari precapillari con una costrizione delle sezioni postcapillari; si verifica il sequestro locale del sangue e l'aumento del fenomeno di sludge degli eritrociti come pure la formazione di microtrombi (nei casi estremi la formazione di microtrombi multipli conduce a una coagulopatia da consumo).

Fasi dello shock

 1. fase iniziale: formazione di una lieve depressione delle attività cardiocircolatorie
2. fase compensatoria: la depressione cardiocircolatoria si aggrava e vengono messi in atto meccanismi di compenso
3. fase di progressione: il compenso diviene inefficace e il deficit di apporto ematico agli organi vitali provoca gravi squilibri fisiopatologici
4. fase di irreversibilità: lo shock porta alla morte.

Sintomatologia

Il paziente si presenta ipotensione tachicardia, oliguria-anuria, ipotermia, pallore, debolezza, acidosi metabolica, confusione mentale, febbre-brividi (shock settico). Metabolismo nello shock: a causa del deficit di 02 la glicolosi aerobia peggiora e si accumulano i prodotti finali della glicolisi anaerobia, in particolare l'acido lattico. Ciò conduce all'acidosi metabolica..

Effetti dello shock sui singoli organi

- reni: oliguria, anuria.
 - cuore: diminuita perfusione coronarica associata ad insufficienza cardiaca.
 - polmoni: microembolie, edema interstiziale, diminuzione del fattore surfattante con microatelectasie, formazione di membrane ialine, aggregazione piastrinica, ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome = polmone da shock). Il polmone da shock si accompagna a shunt intrapolmonari, a diminuita compliance e a disturbi della diffusione di 02: pericolo di insufficienza respiratoria (elevata letalità!).
- sistema reticoloistiocitario: funzione molto compromessa con predisposizione alle infezioni
 - sistema della coagulazione: eventuale coagulazione intravascolare disseminata (DIC).

Clinica dello shock


A) Shock ipovolemico


3 stadi dello shock ipovolemico:
1 cute fredda-umida; pallida, PA (quasi) normale;
 2 polso > 100/min., PA < 100 mmHg, vene del collo collabite (in posizione coricata), sete, oliguria;
3 PA < 60 mmHg, polso quasi non percettibile, respirazione superficiale, veloce, disturbi della coscienza, midriasi, anuria.
 Regola dell’indice dello shock
Indice di shock =Frequenza/PA sistolica (Indice > 1: minaccia di shockI)
Perdite ematiche acute < 1.000 ml sono nella maggior parte dei casi ben compensate, con perdite superiori vi è pericolo di shock!

B) Shock cardiogeno

da deficit ventricolare sinistro
Definizione: ipotensione arteriosa con PA sistolica < 80-90 mmHg; indice cardiaco < 1,88 I/min/m2;
pressione telediastolica del ventricolo sinistro > 20 mmHg. Diagnosi dell'insufficienza cardiaca sinistra
 Clinica: rantoli umidi alle basi polmonari (cfr epa), dispnea. Radiografia del torace: segni di stasi polmonare.
 Ecocardiografia: documentazione di un eventuale tamponamento pericardico, valutazione della funzione valvolare e di pompa, cinetica ventricolare, ecc.
 

C)Shock anafilattico:


4 gradi di gravità dello shock anafilattico:
0 reazioni cutanee locali limitate, senza significato clinico
a) sintomi generali  (vertigini, cefalea, ansia, ecc.)  + reazioni cutanee (flush, prurito, orticaria,, ecc.)
b)inoltre: caduta della pressione + tachicardia nonché sintomi gastrointestinali (nausea,vomito, ecc.) e lieve dispnea
c) inoltre: broncospasmo (attacco asmatico) e shock, raramente anche edema della laringe con stridore inspiratorio
d) arresto circolatorio e respiratorio.
 

D) Shock settico


 • Febbre (non obbligatoria), inquietudine, confusione;
 • iperventilazione, con alcalosi respiratoria (più tardi mascherata da acidosi metabolica)
 • eventuali manifestazioni cutanee settiche (pustole, necrosi, vescicole), sanguinamenti cutanei in caso di sepsi meningococcica.
 Esistono N° 2 forme emodinamiche dello shock settico:
- forma iperdinamica (fase precoce):
 • resistenza periferica diminuita
 • differenza artero-venosa del contenuto di 02 aumentata
 • cute secca, calda, aspetto roseo
 • PA e pressione venosa centrale nella norma o leggermente ridotte
  - forma ipodinamica:
 • resistenze periferiche aumentate
 • cute pallida, umida e fredda come nello shock ipovolemico
 • differenza artero-venosa del contenuto di 0, aumentata
 • PA, pressione venosa centrale e diuresi diminuite, tachicardia.
 Complicanze dello shock settico: «capillary leak syndrome», vasodilatazione refrattaria alla terapia.
 
continua   shock 2 - parte seconda
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