Lo shock - parte seconda

Terapia dello shock

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Forma particolare: «Toxic shock syndrome» da enterotossine batteriche cfr shock parte prima
 

Eziologia

- enterotossina F = TSST-I (toxic shock syndrome toxin-l) da Staphylococcus aureus (ferite infette, tamponi)
- raramente enterotossine da Streptococcus pyogenes: tossina eritrogenica A (SPEA) oppure C (SPEC), oppure superantigeni streptococcici (SSA).
 

Patogenesi

Le esotossine pirogene (enterotossine) stimolano, quali «superantigeni», i linfociti T intervengono con la liberazione di vari mediatori tra cui il TNF-alfa che causa shock.

Clinica

 

Il paziente può presentare febbre, ipotensione, ipocalcemia, chiazze cutanee ed esantemi, evtl. vomito, diarrea, shock, evtl. insufficienza multiorganica; in caso di streptococchi A invasivi, raramente fascite necrotizzante a decorso fulminante.
 

Diagnosi differenziale tra shock ipovolemico e cardiogeno

Nello shock ipovolemico la pressione venosa centrale è diminuita, nell'insufficienza cardiaca invece essa è di norma aumentata. Uno dei criteri più importanti è il riempimento venoso: nello shock ipovolemico vene collabite, nello shock cardiogeno stasi venosa. Lo stato venoso è ben valutabile alla base della lingua ed al collo.

Diagnosi

Si basa sull' anamnesi e sulla clinica del paziente, si avvale del rapporto tra la frequenza del polso/PA se > 1 allora shock e sulla diagnostica aggiuntiva.
 


Terapia

A) Terapia causale: rimozione/trattamento delle cause dello shock. B) Terapia sintomatica:
 
- controllare:


• polso, Pressione Arteriosa, Pressione venosa centrale
 • colore e temperatura cutanea
 • ECG (monitor)
 • frequenza respiratoria
 • diuresi
 • crasi ematica, ematocrito, Hb, prove di coagulazione, urea, creatinina, elettroliti ecc.

stafilococcus aureus, colonie

Stafilococcus aureus, colonie:produttore di tossine stafilococciche, per es, creme contaminate da tossine «Toxic shock syndrome»

 • analisi dei gas ematici arteriosi e ossimetria transcutanea
 • eventuale catetere polmonare (determinazione della pressione polmonare e della gittata)

Mettere il paziente in posizione antishock
posizione anti-shock

Paziente collocata in posizione anti-shock

La posizione antishock, o posizione di Trendelenburg si realizza ponendo l'infortunato disteso al suolo, in posizione supina, inclinato di 20-30° con il capo a terra senza cuscino, con il bacino leggermente rialzato (per esempio con un cuscino) e gli arti inferiori sollevati. Se il soggetto dell'emergenza é incosciente va posto in posizione laterale d'emergenza e l'angolo d'inclinazione ridotto a 10-15°. In caso di insufficienza respiratoria bisogna considerare che all'aumentare dell'angolo d'inclinazione aumenta la pressione che gli organi della cavitá addominale esercitano sul diaframma: impedendone il movimento possono aggravare la stessa insufficienza respiratoria. Tale posizione permette al sangue di ritornare più facilmente al cuore, che fatica meno per irrorare il cervello diminuendo quindi il rischio di anossia cerebrale. La posizione antishock non deve essere utilizzata in caso di trauma cranico o alla colonna vertebrale o di fratture agli arti inferiori. Anche in caso di sospetto infarto del miocardio, sarà l'infortunato a preferire una posizione favorevole, detta posizione antalgica.
- misure generali: tenere libere le vie respiratorie, evitare la perdita di calore, somministrare 02 con sonda nasale (cfr rianimazione). - posizione: nello shock ipovolemico posizione sdraiata, eventualmente con gambe alzate; nello shock cardiogeno posizione ortopnoica.

Terapia dello shock ipovolemico

I. Ripristino del volume ematico cfr primo soccorso
 Ad esclusione dello shock cardiogeno, la somministrazione di liquidi è indicata in tutte le forme di shock. Nello shock ipovolemico è l'unica misura in grado di salvare la vita del paziente. Inizialmente somministrazione di 500-1.000 ml di un plasma-expander, l'ulteriore fabbisogno di volume viene coperto con soluzioni saline isotoniche, isoioniche al fine di riequilibrare il deficit del liquido interstiziale e cellulare. Con perdite ematiche più elevate è necessaria, dopo l'iniziale ripristino di volume, la somministrazione rapida di concentrati di eritrociti. Con perdite ematiche prolungate somministrare inoltre plasma fresco e solo con perdite ematiche gravi somministrare sangue fresco. La pressione venosa centrale (PVC) non dovrebbe superare i 14 cm H20. Orientativamente si osserva il riempimento delle vene (vv. alla base della lingua, v. giugulare estema).
Nota: farmaci vasocostrittori sono controindicati in caso di shock ipovolemico. Il ripristino del volume plasmatico si attua con mezzi colloidali.
 

I plasma-expander

Esse sono soluzioni colloidali sostituti del plasma dotati di una pressione oncotica più alta di quella del plasmae danno inizialmente un effetto di volume > 100% per passaggio di liquidi dallo spazio extravasale a quello intravasale. La pressione oncotica dipende dalla concentrazione della soluzione. La durata di permanenza intravasale dipende dal peso molecolare e dal catabolismo/rimozione. Il destrano a basso pm (40,000) lascia la circolazione più velocemente del destrano a pm più elevato (60.000), ma è efficace contro la formazione di sludge nella microcircolazione. I destrani hanno un buon effetto antitrombotico che si basa sull'influenza reversibile del fattore VIII-antigene e del co-fattore di ristocetina. Il «coating» delle piastrine e degli eritrociti ha un effetto inibente l'aggregazione piastrinica.

esempio di rianimazione Effetti collaterali: reazioni anafilattiche da destrano sono rarissime (0,03%) e dovute a gravi reazioni da anticorpi (IgG, IgM).

La profilassi con apteni (pre-iniezione di destrano monovalente, pm 1000) riduce del 95% la frequenza di reazioni allergiche ed è pertanto indicata!

Amido idrossietilìco (AIE) è un buon sostituto del plasma ed inibisce l'aggregazione piastrinica con meccanismo di «coating» simile a quello del destrano. AIE viene scisso mediante alfa-amilasi in molecole più piccole che vengono eliminate per via tenale. Molecole più grandi vengono catturate dal sistema reticoloistiocitario. Può aumentare l'amilasi sierica.

Effetti collaterali: prurito, reazioni allergiche e gravi reazioni anafilattiche sono assai rare

Plasma e derivati

- preparati ad effetto colloido-osmotico

albumina umana

a) soluzione plasmaproteica pastorizzata - preparati con effetto coagulante: fresh frozen plasma
 Svantaggio: rischio di infezioni
b-  soluzioni saline cristalline isotoniche (ad es. soluzione di Ringer) hanno una breve durata di permanenza intravasale, 30-40 min. In caso di ipovolemia conclamata si somministrano soluzioni cristalline associate a plasma-expander.
c.  Concentrati eritrocitari
Svantaggi nell'uso di albumina umana:
 - rischio di infezioni: HIV-1 e 2, HSV, EBV, CMV, HBV, HCV, parvovirus B19, HTLVA e 2, batteri tra cui Yersinia enterocolitica
 - perdita dì tempo per la determinazione del gruppo sanguigno/cross-reazione - conservazione e disponibilità limitate
 - reazioni da ipersensibilità.
 Si deve inoltre tenere presente che i concentrati eritrocitari conservati da più tempo contengono più potassio e hanno un pH più acido. Pertanto, in caso di emorragia massiva trasfondere sangue fresco.
2. Correzione dell'acidosi metabolica con tampone bicarbonato.
Sono controindicati tamponi lattato!
 3. Riconoscimento (catetere vescicale) e profilassi di un incombente rene da shock (vedasi Insufficienza renale).
 4. Nel polmone da shock (ARDS) trattamento respiratorio con pressìone tele-espiratoria positiva (PEEP), glucocorticosteroidi, ecc.

Terapia dello shock anafilattico

 - Interrompere l'ulteriore apporto di antigeni, mantenere  un’accesso venoso di grosso calibro, dopo allergia da mezzo di contrasto!
- Adrenalina: somministrazione immediata sotto forma di spray; uso parenterale: aspirare 1 mg di adrenalina e 9 ml di soluzione fisiologica, di cui somministrare e.v. 25 ml (= 0,2-0,5 mg); oppure dose doppia intratracheale; ripetere dopo 2 min.
 - Rapido apporto di volume, in quantità adeguata (ad es. 2000 ml/30 min. in un adulto senza insufficienza cardiaca).
 - Prednisolone: 250-1000 mg e.v.
 - Antistaminici e.v.:
 - Ulteriori misure: in caso di broncospasmo: beta-2 simpaticomimetici somministrati per spray oppure e.v. e teofillina 0,24-0,48 g e.v. in infusìone rapida
 in caso di shock che perdura: somministrazione di dopamina (dose iniziale 35 pg/kg/min. ---> corrispondenti a 2,5 mg/70 kg/min.)
 in caso di arresto circolatorio: rianimazione cardiorespiratorìa.

Terapia dello shock settico

-   Trattamento della malattia di base, cercando di risolvere l'infezione, quando è possibile. Oggi, purtroppo, molti organismi sono pluriresistenti. 
 Antibiotici a largo spettro in caso di fattori scatenanti batterici sconosciuti (prima di ottenere il risultato del prelievo dell’emocoltura).
 - Ripristino della volemia
 - Se malgrado la correzione della volemia non è possibile portare nella norma la PA, eventualmente si somministra dopamina.
 - Correzione dell'acidosi metabolica.
 - Profilassi e terapia delle complicanze: ad es. profilassi di una coagulopatia da consumo tramite somministrazione di eparina a bassa dose, controllo dell'antitrombina III e somministrazione secondo necessità. Nota: sono in fase di studio gli anticorpi monoclonali anti-endotossine.

Terapia dello shock cardiogeno

a) Trattamento causale, come ad es. - infarto cardiaco: terapia di riperfusione: fibrinolisi, PTCA d'urgenza - perforazione del setto ventricolare, rottura del muscolo papillare: intervento chirurgico - tamponamento pericardico: peri cardiocentesi - embolia polmonare: fibrinolisi, eventualmente embolectomia - disturbi del ritmo cardiaco: terapia antiaritmica.
 b) Trattamento sintomatico:
- posizione ortopnoica
- somministrazione di 02 con controllo ossimetrico
- sedazione, analgesici in caso di dolore
- dopamina/dobutamina.

 

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