Febbre e sintomi

Tipi di sincope

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Perdita brusca di coscienza di breve durata, talvolta accompagnata da convulsioni, perdita di urine e feci, nausea e vomito. E’ una delle più frequenti urgenze mediche: spesso la perdita di coscienza non è completa e si manifesta con capogiro, sensazione di testa vuota, di ubriachezza, di debolezza.
 

Diagnosi

 

Data la breve durata della perdita di coscienza, il medico quasi sempre vede il malato quando l'episodio è già risolto. Il suo compito però non si esaurisce affatto con la ripresa della coscienza: il paziente richiede infatti un esame accurato allo scopo di porre una diagnosi eziologica. Questa ha una grande importanza sia per la prognosi che per la terapia: in particolare, ma non esclusivamente, per le sincopi da causa cardiovascolare, che comportano una mortalità elevata a breve scadenza.

Terapia Condotta da tenere

Se il paziente non ha ripreso completamente coscienza, va tenuto sdraiato (anche per terra) con la testa in basso e le gambe sollevate su una sedia. Il paziente non si deve alzare finché non scompare il senso di malessere ed è opportuno controllare il paziente per qualche minuto anche dopo che si è alzato in piedi.
- Al fine di precisare la causa della sincope sono di fondamentale importanza, in tutti i casi, l'anamnesi e un completo esame fisico del paziente.
- in particolare l'anamnesi deve precisare:
1 ) se nel passato ci sono stati altri episodi simili;
2) se la perdita di coscienza è stata brusca;
3) se è stata preceduta da prodromi;
4) se c'è stata una causa scatenante;
5) se c'è stata perdita di urine e feci;
6) lo stato post-sincopale (confusione, cefalea, astenia, amnesia retrograda) e la presenza di eventuali lesioni da caduta;
7) considerare la somministrazione di farmaci;
8) la sincope va sempre distinta dalle condizioni di riduzione dello stato di coscienza con eventuale deficit neurologico (epilessia, TIA, attacchi di ansia, vertigine, ipoglicemia). Se le cause della sincope non sono evidenti è sempre bene ricoverare il paziente per accertamenti strumentali. Sono necessari un prelievo di sangue per emocromo, elettroliti, azotemia, creatininemia, glicemia, un esame delle urine e un ECG. La registrazione continua per 24 ore dell'ECG (ECG dinamico secondo Holter è utile anche se spesso si documentano aritmie che solo di solito sono associate alla sincope. Nei pazienti con sincopi ricorrenti sono da preferire alcuni tipi di registratori che i pazienti possono attivare dopo il ripristino dello stato di coscienza, in grado di mantenere in memoria e documentare gli ultimi 4-5 min di registrazione elettrocardiografica.) con apparecchio di Holter è consigliabile in tutti i casi, tranne quelli di sincope vaso-vagale, di epe ortostatica e qualsiasi altro caso di cui sia già chiara la causa. L’EEG e la TAC cranica devono invece essere eseguiti in casi selezionati, che pongano precisi quesiti diagnostici (es. epilessia). Le cause sono molteplici: se ne possono identificare tre gruppi, che differiscono soprattutto dal punto di vista prognostico (sincopi cardiovascolari, sincopi cardiovascolari, sincopi da causa ignota).

SINCOPI CARDIOVASCOLARI

La prognosi a breve termine è grave (30% di mortalità a un anno e 24% di incidenza di morte improvvisa).  Fanno parte di questo gruppo le sincopi dovute a:
 

Infarto miocardico

Deve essere confermato dalla caratteristica evoluzione dell'ECG e dall'aumento degli enzimi sierici.
 

Embolia polmonare

La diagnosi deve essere confermata da una scintigrafia polmonare di perfu­sione ed eventualmente da una angiografia.

Aritmie

E fondamentale lo studio con elettrocardiografia dinamica: in base a questo esame possono essere considerate causa probabile di sincope le seguenti turbe del ritmo:
- pause sinusali accompagnate da sintomatologia clinica (sincope o stordimento) o della durata di più di due secondi;
- bradicardia sinusale accompagnata da sintomatologia clinica;
- fibrillazione atriale a ritmo ventricolare lento (intervalli R-R superiori a 2 secondi);
- tachicardia sopraventricolare o ventricolare accompagnata da sin­tomatologia clinica o che comporti ipotensione (diminuzione sotto i 90 mmHg della pressione sistolica);
- blocco AV completo (tipo Mobitz II);
- tachicardia ventricolare asintomatica che superi i 5 battiti consecutivi.
Allo studio elettrofisiologico del cuore
Quando esiste il sospetto di malattia del nodo del seno o di un disturbo della conduzione AV è indicato uno studio elettrofisiologico del fascio di His con pacing atriale e ventricolare.

Stenosi aortica

Una causa classica di sincope, classicamente durante o dopo uno sforzo. In questi casi è sempre indicato l'intervento chirurgico.

Ipertensione polmonare

Può essere causa di sincopi da sforzo, dovute a brusca caduta della portata cardiaca da scompenso acuto del ventricolo destro.
al cateterismo cardiaco.  Per porre la diagnosi è necessario un cateterismo cardiaco destro che dimo­stri una pressione sistolica nell'arteria polmonare superiore al 30 mmHg oppure una pressione media superiore a 20 mmHg.

Terapia

La terapia si basa sulla somministrazione di ossigeno e sul trattamento della malattia di base e dello scompenso cardiaco destro.  Irregolare funzionamento di un pacemaker cardiaco. In caso di sospetto il paziente va inviato immediatamente al più vicino Centro cardiologico attrezzato per il controllo.
 

Sindrome del seno carotideo

- Classica, ma molto rara.
- Dovuta all'ipersensibilità del seno carotideo, che è definita da una asistolia di 3 secondi o più oppure da un calo pressorio di oltre 50 mmHg in seguito a stimolazione del seno carotideo. Questa manovra può ovviamente essere eseguita solo in un Centro attrezzato per la rianimazione.
- Si manifesta in arteriosclerotici, cardiopatici, ipertesi.
- va sospettata quando la sincope è stata scatenata da movimenti improvvisi del collo, in particolare se il paziente portava colletti stretti, e da qual-siasi altra manovra che possa comportare la stimolazione del seno carotideo.

SINCOPI NON CARDIOVASCOLARI

Sincopi vasomotorie

SINCOPE VASO-VAGALE

 
E’ dovuta ad un brusco abbassamento riflesso della pressione arteriosa in soggetti in genere per altro sani; rappresenta circa il 50% di tutte le sincopi. Si manifesta solo in posizione ortostatica
La diagnosi può essere posta quando la sincope compare:
- in seguito a emozioni o spaventi improvvisi;
- in condizioni che favoriscono la vasodilatazione (ambienti affollati, caldi, specie in individui stanchi o affamati);
- in occasione di prelievi di sangue o di piccole manovre strumentali, per es. odontoiatriche;
- come reazione ad un violento dolore.
É accompagnata da nausea e sudorazione profusa e talvolta da vomito.
Nelle donne in gravidanza avanzata la sincope vasovagale può manifestarsi anche in posizione sdraiata per il concorrere della compressione esercitata dall'utero gravido sulla vena cava.
In questi pazienti una conferma della diagnosi può aversi con il tilt-test con o senza infusione di isoproterenolo: è un test di provocazione della sincope vasovagale. Lo stress da ortostatismo, provocato dal test di inclinazione ortostatica a 60-80° spesso riproduce nei pazienti la sincope; maggiore sensibilità è stata ottenuta con l'utilizzo di isoproterenolo ev (a basse dosi in quanto se queste sono elevate sono frequenti i falsi positivi).
 

SINCOPE ORTOSTATICA

 
 Compare nel passaggio dalla posizione chinata, sdraiata o seduta a quella eretta. Si manifesta in genere in soggetti anziani, neuropatici (tabe, diabete, arte-riosclerosi) con perdita dei riflessi posturali, in soggetti trattati con ipotensivi (in particolare vasodilatatori e diuretici) e alcuni psicofarmaci (fenotiazine) e in soggetti costituzionalmente astenici, ipotesi. Criterio fondamentale per la diagnosi è una riduzione della PA sistolica nel passaggio all'ortostatismo: questa deve essere dell'ordine di oltre 25 mmHg o anche di soli 10 mmHg se la PA sistolica cade sotto i 90 mmHg.
Due forme classiche di ipotensione ortostatica che spesso si presentano al medico di base, sono quelle dovute ad una insufficienza transitoria (in genere) dei riflessi di aggiustamento pressorio posturale. Sono queste l'ipotensione ortostatica cosiddetta benigna dei portatori di estese varici degli arti inferiori, nelle quali si accumula un volume eccessivo di sangue (fatto curabile con l'applicazione di calze elastiche e con la correzione chirurgica delle varici) e l'ipotensione ortostatica postprandiale scatenata, o dalla congestione dei vasi dell'area splancnica in soggetti con riflessi torpidi come gli anziani, o da una "dumping syndrome", cioè da svuotamento rapido e massivo del contenuto gastrico nell'intestino in resecati gastrici con ampia stomia. La cura nell'ipotensione ortostatica postprandiale consiste nel sostituire i posti abbondanti con pasti piccoli e frequenti ed eventualmente, se ciò non baste, nella dumping syndrome, nella riduzione chirurgica dell'ampiezza della stomia. Più rare sono infine le ipotensioni ortostatiche che talora si osservano in forme più spesso caratterizzate da ipertensione come l'iperaldosteronismo : (circa 1% degli ipertesi) e il feocromocitoma (in quest'ultimo caso l'ipotensione -. rata imputata all'ipovolemia e ad una saturazione dei recettori adrenergici). La cura causale del feocromocitoma è chirurgica quando possibile e con a e cioccanti come sintomatici; quella dell'iperaldosteronemia se, come spesso avviene, non è identificabile un adenoma, può trarre vantaggio dagli antialdosteronici spironolattone (Aldactone) o canrenone (Luvion). Altre rare cause di ipotensione posturale (spesso vi è una predisposizione familiare) sono l'insufficienza autonoma primitiva e le disautonomie. Ipotensione posturale si può poi riscontrare in pazienti allettati da lungo tempo per decondizionamento fisico, dopo simpaticectomia per abolizione dei riflessi pressori, in corso di diabete, alcolismo e altre neuropatie.

Terapia

La terapia della sincope vasovagale e ortostatica si basa soprattutto sulla prevenzione delle cause scatenanti (es. evitare luoghi affollati, stress, fatica, il paziente deve imparare a non alzarsi rapidamente, a non rimanere a lungo in piedi fermo, ecc.). Vista la patogenesi della forma e dato che la sincope vasovagale si verifica in pazienti con cuore sano, vengono spesso impiegati con buoni risultati farmaci beta-adrenergici quali etuefrina (Effortil) o midodrina (Gutron).
 

Sincopi di origine cerebrale

Attacco ischemico transitorio

(TIA da insufficienza vertebro-basilare. La diagnosi si pone se la perdita di coscienza si accompagna a sintomi riferibili a un TIA.
 

Sindrome della succlavia ladra

. Ischemia del territorio vertebro-basilare associata a stenosi o occlusione dell'arteria succlavia prossimale all'imbocco dell'arteria vertebrale. Durante l'esercizio del braccio omolaterale può essere deviata dal circolo cerebrale una quantità di sangue sufficiente a produrre segni di ischemia del tronco encefalico. La sincope si manifesta solo in una minoranza di casi, in cui si verifica una inversione della direzione del flusso vertebrale. Segni caratteristici sono la scomparsa del polso radiale, la presenza di soffi arteriosi in corrispondenza della fossa sopraclaveare, una diminuzione della PA nel braccio interessato rispetto al controlaterale e soprattutto la possibilità di scatenare la sincope con l'esercizio del braccio stesso. La diagnosi definitiva si pone con una angiografia dell'arco aortico.
 

Attacco epilettico

Grande male: l'attacco è molto caratteristico.
All'attacco epilettico di piccolo male
Piccolo male: mentre la forma più frequente [assenza) non si presta a confusione con una sincope, può essere più difficile riconoscere una epilessia acinetica, durante la quale il paziente cade a terra senza preavviso per un rilassamento muscolare generalizzato: la sola prova della perdita di coscienza è il mancato ricordo della caduta. Il paziente si rialza immediatamente. Spesso il paziente è già noto come epilettico. Fondamentale per la diagnosi l'EEG.
 

Narcolessia (sindrome di Celineau)

. Molto rara. Improvvisa perdita di coscienza con ipotonia muscolare e addormentamento della durata da pochi minuti a un quarto d'ora. Si verifica soprattutto in conseguenza di sti-moli affettivi, in particolare il riso.

Sincopi situazionali


1 ) Sincope da tosse. Compare in corso di accessi di tosse a carattere parossi-stico, soprattutto in pazienti con ipertensione polmonare. La terapia è quella dell'affezione causale.
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