SINDROME DI SJÖGREN

appunti del dott. Claudio Italiano  

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Inoltre studi immunogenetici hanno dimostrato una frequenza maggiore degli antigeni di istocompatibilità HLA-B8, -DR3 c DRw52 nei pazienti affetti da sindrome di Sjógren rispetto alla popolazione generale. L'analisi molecolare di geni di classe II per HLA ha evidenziato che nei pazienti con sindrome di Sjógren vi è un'elevata associazione con l'allele HLA DQAI *0501 indipendentemente dalla loro origine etnica.

 La malattia si caratterizza per la presenza di movimenti anticorpali rivolti contro le strutture del proprio organismo, a cui si associa una reazione infiammatoria ed un infiltrato linfocitario, specie a livello di tessuti epiteliali, quali sono le ghiandole dell'organismo. Studi fenotipici e funzionali hanno dimostrato che l’infiltrato linfocitario delle ghiandole salivari è costituito prevalentemente da linfociti T helper con caratteristiche di cellule di memoria. I linfociti T e B che infiltrano le ghiandole salivari sono in fase attiva, come dimostrato dalla produzione di immunoglobuline con attività autoanticorpale, dal rilascio spontaneo di interleuchina 2 e dall'espressione sulla superficie delle cellule T di marcatori di attivazione quali le molecole HLA di classe Il e l’ LFA (lymphocyte fúnction-associated antigen 1). I macrofagi e i  linfociti NK (natural killer) sono di rara osservazione negli infiltrati.

 Clinica.

 Nella maggior parte dei casi di sindrome di Sjógren la sintomatologia è legata alla diminuzione della funzione secretiva delle ghiandole salivari. Il decorso dlla forma primitiva è generalmente lento e benigno. La malattia può esordire con secchezza delle mucose o con una sintologia aspecifica; spesso intercorre un periodo di 8- 10 anni tra l'inizio dei sintomi e la comparsa di un quadro clinico conclamato. A livello del cavo orale la principale manifestazione clinica la sindrome di Sjógren è rappresentata dalla secchezza del le fauci (xerostomia). Il paziente avverte difficoltà a deglutire i cibi secchi, che si accompagna a una sensazione di bruciore; è inoltre una maggiore predisposizione alle carie e l'applicazione di protesi dentarie risulta difficoltosa. All'esame obiettivo la mucosa orale si presenta secca e iperemica. Si può riscontrare un'atrofia delle papille filiformi, accompagnata da riduzione della salivazione. Nei due terzi dei pazienti affetti dalla forma primitiva della sindrome è presente un lieve aumento di volume delle ghiandole parotidi o delle altre ghiandole salivari, mentre ciò si verifica raramente nelle forme secondarie. Tra i test diagnostici più importanti ricordiamo la sialometria, la sialografia e la scintigrafia. La biopsia delle ghiandole salivari labiali minori ha una maggiore specificità, in quanto permette la dimostrazione istologica dell'infiltrazione linfocitaria focale.  

L’interessamento oculare è l'altra manifestazione clinica tipica della sindrome di Sjógren. I pazienti, generalmente, accusano una senzazione di secchezza agli occhi, come se avessero la “sabbia sotto le palpebre". Altri sintomi comprendono bruciore oculare, accumulo di filamenti spessi a livello dell’angolo mediale dell'occhio, arrossamento della congiuntiva, diminuzione della lacrimazione, prurito, facile faticabilità oculare aumentata sensibilità alla luce. Tale sintomatologia è legata alla distruzione dell'epitelio congiuntivale bulbare e corneale e (cheratocongiuntivite secca). I test diagnostici per valutare la cheratocongiuntivite secca comprendono la quantificazione del flusso lacrimale con il test di Schirmer e l'analisi della composizione del liquido lacrimale attraverso la determinazione del tempo di formazione della lacrima o del suo contenuto in lisozima. L'esame della cornea e della congiuntiva con la lampada a fessura dopo colorazione con rosa Bengala evidenzia ulcerazioni corneali puntiformi e presenza di filamenti di epitelio corneale.  

L’estensione della patologia ad altre ghiandole esocrine si verifica meno frequentemente e può dar luogo a una diminuizione della secrezione delle ghiandole mucose delle vie respiratorie superiori e inferiori con conseguente secchezza nasofaringea e tracheale (xerotrachea), nonché a una riduzione dell'attività secretiva delle ghiandole esocrine del tratto gastrointestinale, che può causare un'atrofia della mucosa dell’esofago o dello stomaco o dar luogo a una pancreatite subclinica. E possibile, inoltre, riscontrare una dispareunia secondaria alla secchezza della mucosa vaginale, oltre a secchezza della cute.  Le manifestazioni extraghiandolari  (sistemiche) si riscontrano  in un terzo circa dei pazienti affetti dalla forma primitiva della sindrome di  Sjógren :

 La maggior parte dei pazienti con sindrome di Sjógren primitiva presenta almeno un episodio di artrite non erosiva nel corso della malattia. L'interessamento polmonare è frequente, anche se raramente assume rilevanza clinica: il reperto più comune è quello di un'interstiziopatia subclinica. Il coinvolgimento renale determina essenzialmente una nefrite interstiziale che clinicamente si manifesta con ipostenuria) e un'alterazione funzionale dei tubuli renali associata o meno a sindrome di Fanconi. L’acidosi non trattata può determinare una nefrocalcinosi. Il riscontro di una glomerulonefrite è un evento raro e limitato a quei pazienti nei quali la sindrome di Sjógren è associata a vasculite sistemica, a crioglobulinemia o a lupus eritematoso sistemico. In questi casi alla biopsia renale si rileva la presenza di una -glomerulonefrite membranosa o membranoproferativa. La vasculite. generalmente, interessa i vasi di picco) o medio calibro. Le manifestazioni cliniche più comuni sono la porpora, l'orticaria recidivante, le ulcerazioni cutanee e la mononeurite multipla.  

E’ stata anche ipotizzata un'associazione tra sindrome di Sjóren primitiva con vasculite e comparsa di manifestazioni neurologiche multifocali come emiparesi, mielite trasversa, deficit sennsoriali, convulsioni e disturbi del movimento. In alcuni pazienti è stata inoltre osservata l'insorgenza di meningite asettica e di sclerosi multipla.

 Il linfoma e la macroglobulinemia di Waldenstróm sono maifestazioni per le quali è stata stabilita con certezza un'associazione con la sindrome di Sjógren. La maggior parte dei linfoimi origina dai linfociti B. Un aumento di volume persistente elle ghiandole salivari, una linfoadenopatia, la presenza di noduli polmonari o di una linfoadenopatia ilare o mediastinica evolvono sempre far sospettare la presenza di uno pseudolinfoma o di un linfoma, che può interessare anche il tratto gatrointestinale e organi parenchimatosi come il polmone. 1 linfomi possono insorgere anche a distanza di parecchi anni dall’esordio di una forma apparentemente benigna e si riscontrano con maggiore frequenza nei pazienti affetti dalla forma sistemica della malattia.

 I test di laboratorio di routine dimostrano la presenza di un'anemia normocromica e normocitica e, nel 70% dei casi, un'elevazione della velocità di eritrosedimentazione (VES).

 DIAGNOSI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

 Uno studio europeo multicentrico ha proposto alcuni criteri diagnostici per la sindrome di Sjógren che sono stati convalidati in guanto presentano sensibilità e specificità elevate. Un algoritmo diagnostico è il seguente:  

• Criteri oculari: secchezza oculare per più di tre mesi, come di sabbia negli occhi

• Sontomi orali: sensazione di secchezza delle fauci, tumefazione persistente o ricorrente delle ghiandole salivari

• Segni oculari: test di Schimer positivo (< 5 mm in 5 minuti o test al Rosa Bengala

• Istologia: livello 1 alla biopsia

• Coinvolgimento delle ghiandole salivari

• Autoanticorpi anti Ro (SS-A)  LA (SS-B)

   La diagnosi differenziale della 'sindrome di Sjógren comprende altre condizioni associate a secchezza delle fauci od oculare o a ingrossamento delle ghiandole . l'infezione da HIV la sarcoidosi  per esempio, le infezioni da Coxsachie e citomegalovirus, l’amiloidosi, il diabete mellito, la pancreatite cronica, l’acromegalia ecc.

 Terapia:

La malattia è incurabile. Numerosi preparati oculari possono aiutare per la secchezza oculare. Nel caso di ulcerazioni corneali si ricorre all’acido borico per impacchi con cotone sterile e bendaggio oculare. Altri prodotti si impiegano per la secchezza vaginale a base di gel contenente acido propionico. La bromexina e la pilocarpina si impiegano per la secchezza delle ghiandole e l’idrossiclorochina per correggere la ipergammaglobulinemia.

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