La sindrome epatorenale HRS

La sindrome epatorenale HRS

appunti del dott. Claudio Italiano

 

 

La HRS compare in circa il 4% dei pazienti con cirrosi scompensata, con una probabilità cumulativa dell’8% per anno, che aumenta al 39% a 5 anni. In pazienti ospedalizzati con ascite, il tasso d’incidenza è del 7-15. Tutte le razze sono colpite e così pure non cìè differenza tra i due sessi. L’età più colpita è la quarta od ottava decade. La sindrome epatorenale (HRS) si caratterizza per insufficienza renale progressiva senza cause specifiche in un paziente con malattia epatica avanzata e con ipertensione portale.  Essa si associa all’attivazione dei sistemi vasoattivi endogeni ed a variazioni del circolo arterioso, incluse vasocostrizione reversibile dell’arteria renale e vasodilatazione del sistema arterioso splacnico. Si distinguono sostanzialmente due tipi di HRS:

Nel tipo I l’insufficienza renale si sviluppa entro 2 settimane. Essa si caratterizza per improvvisa impennata dei valori dell’azotemia e della creatinina in un periodo di 1-14 giorni, con azotemia che passa da 60 a 120 mg/dl e con la creatinina compresa tra 2 ed 8 mg/dl. Ne deriva un’incremento della creatinina sierica che raddoppia fino a 2,5 g/dl, mentre si riduce la clearance della creatinina del 50% fino a 20 ml/min. La malattia, ovviamente, trattandosi di una evoluzione della malattia epatica, si associa ad incremento della bilirubina e, dunque, ad ittero, encefalopatia portosistemica ed a coagulopatia. Si osserva tipicamente nei pazienti con epatite alcolica. In corso di epatopatia e sindrome epatorenale, il quadro può precipitare improvvisamente con sanguinamento da varici esofagee. Purtroppo la prognosi è sfavorevole e la morte sopraggiunge per coma epatico ed insufficienza renale severa nell’arco delle due settimane.  Nel tipo II l’insufficienza si sviluppa dopo 2 o più settimane, quindi gradatamente, con lenta progressione dell’azotemia fino a 30-80 mg% e dell’incremento della creatinina che rimane nel range di 2-4 mg/dl.  Si associa a patologie epatiche croniche, come l’epatite B, epatite C, la cirrosi biliare primaria. Compare ascite refrattaria al trattamento con diuretici. La sopravvivenza è più a lungo rispetto a quella riscontrata nella HRS acuta.  Tutti i pazienti dovrebbero ricevere almeno 1,5 litri di liquidi per neutralizzare un’eventuale deplezione di volume intravascolare non diagnosticata. Il trapianto di fegato può risolvere l’HRS e può essere preso in considerazione per i pazienti idonei a questo tipo di intervento.

glomerulo renale e sindrome epatorenale

Definizione.

La sindrome epatorenale si caratterizza, in sostanza, per insufficienza renale progressiva in un paziente con malattia epatica allo stadio avanzato e con ipertensione portale. Le altre caratteristiche sono:
· Assenza di cause identificabili con la sola insufficienza renale
· Attivazione dei sistemi vasoattivi endogeni
· Anomalie del circolo arterioso, con vasodilatazione del sistema splacnico associata a vasocostrizione delle arterie brachiale, femorale e renale. La vasocostrizione dell’arteria renale causa una riduzione della velocità del filtrato glomerulare.
Anomalie emodinamiche e renali.
Nella HRS si ha un incremento della gittata cardiaca superiore a 10 litri/minuto con riduzione delle resistenze vascolari sistemiche, spesso inferiori a 500 dyne s/cm, riduzione della pressione ematica ed incremento delle resistenze vascolari renali a causa della vasocostrizione dell’arteria renale con successiva riduzione del flusso ematico renale (RBF) e della GFR.

Incidenza

 

Meccanismi patogenetici della Sindrome epatorenale.

Un paziente affetto da ascite tesa. Notare l'enorme volume della pancia. Il paziente era stato sottoposto a 2 paracentesi evacuative

Paziente ascitico con SER

L'ipertensione portale è responsabile di vasodilazione splancnica arteriosa ; si attiva i sistema nervoso simpatico e del sistema renina angiotensina aldosterone e si incrementa l'ADH. Si attua vasocostrizione renale, con ischemia renale e danneggiamento del rene stesso per aumento della produzione intrarenale di vasocostrittori e ridotta sintesi di vasodilatatori. Ne deriva un quadro clinico che va sotto il nome di "sindrome epatorenale", espressione di danneggiamento del rene a seguito di insufficienza epatica. In particolare avremo i seguenti momenti fisiopatogenetici del RBF:
1) La ritenzione di sodio è l’anomalia più comune del paziente cirrotico, ad esordio precoce, evenienza questa che è alla base della formazione dell’ascite, ritenzione di sodio che è presente fino dall’esordio, nei soggetti con GRF normale, dovuto al riassorbimento di sodio nel tubulo prossimale e distali dei nefroni, verosimilmente per attività eccessiva del sistema renina-angiotensina-aldosterone e del sistema nervoso simpatico.
2) Compare ritenzione idrica ed edema secondari alla ritenzione di sodio e ciò perché il rene non è in grado di espellere acqua libera, col risultato che il corpo va incontro ad iponatremia diluizionale, cioè il sodio ematico è basso, nonostante la ritenzione di liquidi ! Per cui il medico è legato mano e piedi nel trattamento con i diuretici dell’ansa. Se la cirrosi è compensata, se non vi è ascite, l’escrezione di acqua è normale.
3) Quando però si incrementa l’aumento della vasopressina a livello del circolo periferico, con riduzione della sintesi di prostaglandine, si ha una riduzione del filtrato verso l’ansa ascendente di Henle a causa dell’aumento di riassorbimento prossimale di sodio e della riduzione della GFR.
4) La vasocostrizione renale è alla base dell’evoluzione della sindrome stessa e comporta riduzione della RBF e della GFR in assenza di anomalie anatomiche significative del rene. Le arteriografie del rene documentano una vasocostrizione con aspetto a rosario e deformazione delle arterie interlobari ed arcuate.

Fattori patogenetici coinvolti nella sindrome epatorenale GmS)
Overview
L’HRS è il risultato di urta variazione progressiva del circolo sistemico, in pazienti con cirrosi, che si aggrava con la comparsa di ascite. Queste variazioni includono aumento del flusso ematico nel circolo splacnico, riduzione del RBF, riduzione della resistenza vascolare sistemica ed aumento della gittata cardiaca. Si osservano variazioni significative a carico di ciascun regolatore noto del tono vascolare (sia ad azione vasodilatatrice che vasocostrittrice) e dei regolatori dell'escrezione del sodio e dell’acqua.

Sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)

1) Regolatore importante del volume intravascolare e della pressione arteriosa
l'attività della renina plasmatica (PRA) e dell'aldosterone è elevata nei pazienti con cirrosi e con ascite, soprattutto nei pazienti con HRS, l'aumento dell'aldosterone è dovuto all'incremento della produzione di renina da parte del rene e non alla riduzione del suo catabolismo
2) Renina
sintetizzata dall'apparato iuxtaglomerulare dei reni, essa è regolata attraverso tre meccanismi: a) riduzione della pressione di perfusione renale, b) riduzione della concentrazione di sodio nella macula densa e c) stimolazione del sistema nervoso simpatico per mezzo dei beta-1 adrenocettori siti nell’apparato iuxtaglomerulare.
3) Angiotensina II
favorisce la contrazione della muscolatura liscia e determina vasocostrizione
Inibisce direttamente l’assorbimento tubulare del sodio
4) Aldosterone
Favorisce il riassorbimento di sodio nei tubuli collettori
I suoi livelli sono più elevati in pazienti con ascite e con lieve ritenzione sodica, rispetto ai pazienti con ascite e con lieve ritenzione di sodio
E’ implicato nella ritenzione di sodio e la sua azione è ostacolata dallo spironolattone
 

Sistema nervoso simpatico

E’ importante per il controllo del volume intravascolare e della pressione arteriosa. Una riduzione del volume intravascolare stimola sia i recettori sensibili alla bassa pressione, nell’atrio e nelle arterie polmonari, che quelli sensibili all’alta pressione (arterie carotidee, apparato iuxaglomerulare ed aorta, con conseguente aumento dell’attività del SNS.
L’incremento progressivo dell’attività del SNS causa la comparsa a cascata dei seguenti eventi:
· aumento del rilascio di renina mediata dai beta-1 adrenocettori
· aumento del riassorbimento di sodio nei tubuli prossimali, mediato dagli alfa-1-adrenocettori
· vasocostrizione renale con riduzione della RBF e della GRF mediata dagli alfa-1 adrenocettori

Vasopressina o ADH

Aumento della concentrazione di vasopressina, prodotta dalla neuroipofisi in risposta a stimoli osmotici, mentre nel paziente cirrotico tale incremento è a prescindere da meccanismi osmotici e si determina a pari passo con la ritenzione di acqua libera e l’aumento della vasopressina determina a sua volta vasocostrizione del circolo renale.
 

Prostaglandine e trombossano.

L’escrezione di PGE2 e di 6-cheto PGF 1 alfa sono aumentati nei pazienti che non presentano insufficienza renale, viceversa la loro escrezione è rodotta nei pazienti con HRS. Noi sappiamo che queste prostaglandine giocano un ruolo notevole nella regolazione del circolo renale.
 

Ossido nitrico.

Esistono evidenze per cui tale potente sostanza ad azione vasodilatatrice sistemica determina rilassamento della muscolatura liscia vascolare ed antagonizza gli effetti di angiotensina II ed endotelina I. L’aumento dell’ossido nitrico nel cirrotico è coinvolto nella patogenesi del circolo iperdinamico presente in tali pazienti.

Principi di terapia.

Numerosi farmaci sono stati usati per la cura della HRS , ma con scarsi risultati. In anni recenti, l’approccio farmacologico è cambiato; particolare attenzione è stata data all’uso dei vasocostrittori, contrariamente al predominante uso precedente di vasodilatatori (dopamina a “dosaggio renale”, misoprostolo)  Il razionale per questo cambiamento è che l’evento iniziale nella HRS è la vasodilatazione della circolazione splancnica e che
dunque l’uso dei vasocostrittori possa prevenire l’attivazione omeostatica dei vasocostrittori endogeni.
Analoghi della vasopressina (Octapressina, Ornipressina, Terlipressina) in associazione all’albumina e.v.
· Midodrina (agonista adrenergico) in associazione all’albumina e.v. e all’octreotide s.c. SER: Principi di Terapia
· TIPS
· Trapianto epatico

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