la sindrome post-colecisatectomia

La sindrome post-colecistectomia

appunti del dott. Claudio Italiano

 

 

 

Prima di parlare della sindrome post-colecistectomia, vediamo quali sono le principali indicazioni all'intervento di colecistectomia. Infatti il chirurgo, per sua preparazione professionale, Il dott. Claudio Italiano riceve per appuntamento a Milazzo  cell. 338 327 52 51se diagnostica una calcolosi della colecisti, pensa a rimuovere la colecisti, perché ritiene che solo così facendo i calcoli non si riformerebbero. Così facendo, però, se la decisione è stata presa in maniera affrettata, se le indicazioni alla rimozione della colecisti non sono proprio eclatanti (per esempio colecisti non esclusa, ancora funzionante, non segni di flogosi, calcoli che possono essere trattati con acidi biliari) il paziente viene esposto alla cosiddetta “sindrome post-colecistectomia”.

 

Colecisti, vie biliari e fegatoLe giuste  indicazioni alla colecistectomia, pertanto, solo:

  • L’infiammazione acuta della colecisti  ossia la colecistite acuta, colecistite flemmonosa, colecistite gangrenosa;

  • l'idrope della colecisti, cioè quando la colecisti si esclude dal circolo dei Sali biliari e diventa rigonfia, piena di muco e pus;

  • la colecistite acuta alitiasica, condizioni in cui la colecisti si infiamma a prescindere dal suo contenuto in calcoli

  • Il tumore della colecisti, che può essere benigno o carcinoma, maligno

  •  La calcolosi della colecisti, a cui si associa una calcolosi della via biliare; in questi casi è necessario procedere, oltre cha all'asportazione della colecisti, anche alla bonifica della via bililiare, mediante la tecnica della ERCP, ossia della colangiopancreatografia retrograda per endoscopica, che significa inserire un duodenoscopio provvisto di telecamere (una specie di tubo flessibile) dalla bocca del paziente, per raggiungere la via biliare ed operare in questo modo, senza una laparotomia.

  • Quando operare ?

    Dopo le indagini del caso:

    Talvolta la colecisti viene asportata in corso di altri interventi chirurgici.

    Come operare ?

     Previo l’impiego delle tecniche classiche, a cielo aperto, di colecistectomia laparotomia in anestesia totale con vantaggi e svantaggi del caso, cioè che si controlla benissimo la zona operatoria, che si approccia de visu, specie negli interventi in corso di peritonite o per i tumori da escidere, non, per così dire, guardando dal buco della chiave del laparoscopio (!), tecnica questa da riservare a chirurghi esperti.

    Dagli anni novanta, grazie all'introduzione della video-laparo-chirurgia, è diventata pratica comune l'esecuzione dello stesso intervento mediante un accesso mini-invasivo alla cavità addominale. Quindi anziché attraverso un taglio lungo si accede all'addome tramite quattro piccole incisioni di lunghezza variabile tra 5 e 12 mm. Questa nuova tecnica ha permesso l'abbreviazione della degenza ospedaliera (massimo due giorni se non intervengono complicazioni) tramite l'accelerazione della ripresa del paziente. La colecistectomia per via video-laparoscopica prevede comunque le stesse procedure della colecistectomia tradizionale anche se eseguite attraverso una diversa via di accesso.

     

     

     Sindrome post-colecistectomia.

    Si verifica nel 14% dei pazienti operati, per cui è buona norma che il chirurgo ottenga il consenso informato del paziente prima di procedere alla colecistectomia, spiegando quali siano le indicazioni all'intervento e quali le conseguenze che derivano dallo stesso.

    Prima di parlarne, perciò, dobbiamo sapere che la colecisti, sotto il fegato, ci sta per ovvie ragioni:

    a)    Raccoglie la bile durante i periodi tra i pasti

    b)    Dismette la bile al termine del pasto, consentendo un’ottimale digestione dei grassi.

    Per gentile concessione del prof. Borruto Antonino, calcolosi del coledoco evidenziata durante una ERCP, si noti lo strumento endoscopico con aspetto corrugato del tratto finale ed i calcoli nella via biliare principale. Pertanto, la sua rimozione, non è certo scevra da complicanze, tanto più se non si è prima proceduto in alla bonifica della via biliare principale previa sfinterotomia endoscopica se del caso. Infatti in questo caso potrebbe contemplarsi l'ipotesi che residui una calcolosi della via biliare principale con conseguente dolore epigastrico, nonostante sia stata operata la colecisti che rappresenta il serbatoio principali di fanghiglia biliare e di calcoli. Ancora si segnala nel paziente colecistectomizzato una sindrome caratterizzata da sensazione di pancia gonfia, digestione lenta e laboriosa, eruttazione acida e nausea, specie se il pasto è stato grasso. Classico esempio me sia se il paziente ha consumato dei dolci con la panna o le uova !

     Il termine “sindrome post-colecistectomia” (SPC) descrive la presenza di sintomi dispeptici dopo la colecistectomia. Questi sintomi possono rappresentare sia la continuazione dei sintomi che si pensava fossero causati dalla colecisti, per esempio dei calcoli o fanghiglia biliare che transita nelle vie biliari, nei soggetti predisposti alla calcolosi (cfr  bilirubina) sia lo sviluppo di nuovi sintomi, alcuni dei quali causati proprio dalla rimozione della colecisti. SPC è causata da alterazioni nel flusso biliare dovuto alla perdita della funzione di “serbatoio” della colecisti. Il primo problema che può insorgere è il continuo flusso di bile dalle vie biliari del fegato  nel tratto digerente alto, che può contribuire alla esofagite alcalina da reflusso o alla gastrite cronica alcalina, per azione irritante dei Sali biliari. Il paziente ha un discomfort gastrointestinale e si sveglia con la classica “bocca amara”.

     

    La seconda conseguenza è legata al tratto basso dell intestino, dove la presenza di un flusso continuo di sali biliari, ha una funzione catartica, causando una sindrome diarroica, specie nel paziente affetto da sindrome del colon irritabile.

    La cura di succitata sindrome deve essere affidata a mani di specialisti esperti; sono indicati dei farmaci per la motilità gastrointestinale, quali il domperidone e la metoclopramide (il vecchio plasil ed il peridon o il motilex), oppure degli antispastici per controllare la diarrea e/o il questran bustine per chelare i sali biliari.

     

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