Indicazioni all'intervento chirurgico

Non esistono medicine che possano "ripulire" queste arterie parzialmente ristrette; i farmaci antiaggreganti, comunemente utilizzati nel trattamento di questa condizione, servono a evitare, o perlomeno rendere meno frequenti, episodi dì trombosi che si possono verificare in presenza di placche carotidee. Utile può essere I'impiego di farmaci che riducano i livelli sanguigni di colesterolo e trigliceridi.

Hanno indicazioni al trattamento chirurgico i pazienti che presentino valori di stenosi carotidea superiori o uguali al 70%, oppure che abbiano manifestato sintomi specifici, nei quali la terapia medica non è più sufficiente.

In queste due situazioni I'intervento chirurgico conferisce un significativo beneficio nella prevenzione dell'ictus cerebrale, come è stato ampiamente dimostrato da studi clinici eseguiti negli anni '90 sia in Europa che negli Statì uniti.

L'intervento chirurgico può essere effettuato con I'utilizzo di anestesia locale o generale. Viene eseguita un'incisione longitudinale, laterale a livello del collo di circa 10-12 cm. Viene effettuato l'isolamento dell'arteria carotide comune e del bulbo carotideo, ovvero della zona in cui I'arteria si divide nei due rami principali denominati arteria carotide interna e arteria carotide esterna. L'arteria carotide interna è il vaso che fornisce direttamente il flusso sanguigno a livello cerebrale, mentre I'arteria carotide esterna irrora principalmente le strutture del blocco facciale. L'isolamento chirurgico viene infine prolungato alle porzioni iniziali dell'arteria carotide interna ed esterna.

Terminata questa fase, si effettua l'interruzione del flusso sanguigno a livello del tratto di arteria da trattare,  mediante il posizionamento di pinze emostatiche. In questo momento il flusso sanguigno cerebrale viene sostenuto esclusivamente dall'arteria carotide contro laterale, nonchè dai vasi vertebrali; risulta evidente che in questa fase è fondamentale essere certi che il flusso sanguigno sia sufficiente al mantenimento della funzione cerebrale e che durante queste manovre non si verifìchi sofferenza del cervello.

Se I'intervento viene eseguito con I'utilizzo dell'anestesia locale è possibile stimolare il paziente a eseguire facili ordini ed effettuare piccoli movimenti proprio allo scopo di verificare il grado  di mantenimento della funzione cerebrale.

Se I'intervento viene eseguito con l'utilizzo dell'anestesia generale è possibile eseguire una registrazione continuativa dell'elettroencefalogramma durante queste fasi di alterazione del flusso sanguigno cerebrale, dall'analisi di questa registrazione è possibile comprendere se è in atto o meno una sofferenza cerebrale. In alternativa all'eleltroencefalogramma può essere utilizzata la registrazione dei potenziali evocati somato-sensoriali (PESS).

Nel caso si verifichi un insufficiente flusso sanguigno cerebrale è possibile correggere questa situazione con I'utilizzo di una circolazione alternativa artificiale (il cosiddetto by-pass temporaneo) che permette I'afflusso di una quantità sufficiente di sangue al cervello nonostante permanga l'occlusione chirurgica dell'arteria carotide da trattare.

A questo punto si esegue un'incisione a livello della parete carotidea che permette I'asportazione della placca arteriosclerotica, quindi la ripulitura vera e propria del vaso con il ristabilimento del normale calibro dell'arteria.

Terminata questa fase, la carotide ormai "ripulita" viene ricostruita con l'utilizzo di una sutura microscopica che sintetizza l’incisione prima effettuata. A questo punto è possibile ristabilire il normale flusso sanguigno attraverso il vaso trattato.

Il decorso postoperatorio permette una ripresa molto rapida delle normali attività, anche in relazione al tipo di anestesia utilizzato, e una dimissione generalmente effettuata dopo due o tre giorni dall'intervento chirurgico.

Possibili effetti indesiderati

Durante l'intervento chirurgico o nell'immediato periodo postoperatorio può verificarsi un ictus cerebrale, ovvero la complicanza che si vuole evitare con I'intervento chirurgico stesso. Questo può essere dipendente da trombosi o da embolizzazione intra e perioperatoria, da ischemia cerebrale da clampaggio o da emorragia intracerebrale. In ogni caso l'incidenza di queste cornplicanze e la mortalità perioperatoria totale non superano il 3% dei casi, ovvero una percentuale molto minore di quella dell'ictus cerebrale che si registra nei pazienti che non vengono trattati chirurgicamente.

Emorragia e conseguente ematoma nella zona dell'intervento chirurgico in una percentuale di casi variabile tra lo 0.7% ed il 4.5%. Il sanguinamento può essere favorito dall'utilizzo in fase preoperatoria di farmaci antiaggreganti e dall' utlizzo durante I'intervento di farmaci anticoagulanti. E' comunque una

complicanza generalmente non grave, che viene risolta con una revisione chirurgica del campo operatorio.

Lesioni accidentali di terminazioni nervose, possibili durante le fasi di isolamento chirurgico della carotide: I'incidenza è variabile dal 3% al 10%, con sintomatologia dipendente dal nervo interessato, ma riguardanti generalmente alterazioni del tono della voce, difficoltà alla deglutizione e alla masticazione o perdita di sensibilità a livello di porzioni di cute del collo o dell'angolo mandibolare. In generale queste alterazioni si risolvono completamente o hanno ampie possibilità di miglioramento nei mesi successivi all’intervento.