appunti personali e riflessioni del dott. Claudio Italiano, gastroenterologo

.

 Prima di parlare dello stomaco alterato, che cos’è lo stomaco normale?

E’ l’organo cavo situato a seguire, dopo l’esofago, con funzione di sacca per accogliere il cibo masticato ed iniziare la digestione, miscelando il cibo ingerito con l’acido ed i fermenti digestivi vari. Quindi allo stomaco segue il duodeno. Lo stomaco presenta il cardias che è situato subito al di sotto del diaframma e che deve essere continente, pena il pericoloso reflusso di materiale acido in esofago, dove di acido non ne deve arrivare. La parte più cospicua dello stomaco è il corpo gastrico, che si caratterizza per due curve, la piccola e la grande curvatura dello stomaco, mentre il fondo, contrariamente a quanto si possa pensare, sta su, cioè è una sorta di tazza rovesciata che guarda verso il diaframma. L’antro, la porzione più declive dello stomaco, ha una funzione di pompa, cioè spinge il cibo, quando è giunto il momento, verso il bulbo, ossia verso la prima porzione del duodeno. Lo stomaco è innervato dal diramazioni del nervo vago che ne consentono una motilità molto complessa. Il vago è diviso nei rami anteriori e posteriori, che il chirurgo un tempo resecava nell’intento di controllare l’acidità, stante la funzione del nervo vago di determinare un’ottimale risposta acida al pasto. Inoltre il nervo vago regola la motilità gastrica, motilità che a sua volta è regolata da “un cervello viscerale”, una specie di centralina del movimento sita nel fondo gastrico che produce delle onde di peristalsi ogni 3 minuti circa. Il piloro, che a differenza del cardia che resta chiuso, è in genere aperto, o facilmente attraversabile, si chiude bruscamente in presenza del cibo, specie se ricco di grassi o peptoni. 

.

 Così, per esempio, se ci si è cibati anche di un semplice brodo di carne, ricco di peptoni, cioè di sostanze proteiche, la digestione si fa laboriosa e l’acidità  eccessiva. Quindi la dieta della gastrite deve tenere conto di questi fattori, cioè del fatto che alcune sostanze, come appunto, i peptoni, determinano la produzione di acido cloridrico.  Lo stomaco presenta inoltre una mucosa, che in sostanza è come un rivestimento, una specie di tappezzeria, ricoperto da uno strato di muco, composto da glicoproteine e mucopolisaccaridi che la proteggono dall’azione irritante dell’acido.  Però la mucosa dello stomaco svolge anche funzioni speciali, a seconda dei tratti, essendo costituita da ghiandole che a sua volta sono costituite da cellule, con funzioni ormonali, di produzione di fermenti digestivi e di acido.  Così le ghiandole del corpo gastrico hanno cellule che secernono l’acido cloridrico ed hanno una pompa protonica, inibita, appunto, dai cosiddetti “farmaci inibitori della pompa protonica”. Altre cellule, sempre del corpo gastrico, producono il fattore intrinseco, quello, cioè, che consente di assorbire la vitamina B12 della quale abbiamo parlato a proposito delle anemie carenziali. Nell’alcolista, per esempio, la vitamina B12 ed i folati, non riescono ad essere assorbite, per il danno che l’alcool causa nella parete dello stomaco, per cui ne deriva una anemia a cellule giganti, che tecnicamente si definisce “anemia macrocitica”.  Le cellule dell’antro, invece, si sono specializzate nel produrre la gastrina, cioè l’ormone che stimola la produzione di acido assieme all’ istamina e, dunque, di acido ed ancora esistono cellule muco-secernenti, deputate alla produzione del muco protettivo.

Nell’ipertensione portale, è possibile che il paziente soffra di una forma di gastropatia detta “gastropatia congestizia”, responsabile di alterazioni endoscopiche caratteristiche che gli specialisti del settore definiscono in gergo “water melon”, cioè con aspetto della mucosa a “melone d’acqua”, da non confondersi con processi gastritici. Possono coesistere anche delle varici del fondo gastrico.

Lo stomaco operato.

La disponibilità di farmaci antisecretori potenti della famiglia dell’omeprazolo e l’eradicazione dell’H.Pylori hanno ridotto in modo considerevole la necessità dell’atto chirurgico che fino agli anni '70 imperava nel trattamento delle ulcere gastriche sanguinanti. A fianco puoi vedere i due interventi classici che venivano eseguiti, con le resezioni gastriche al corpo dello stomaco (Y-Y') oppure eseguite a limite col fondo gastrico (X-X'). Quindi si procedeva col rabbocco dei monconi chirurgici, secondo le tecniche di Billroth I e Billroth II.

I tipi di intervento che venivano eseguiti nella chirurgia gastrica erano e sono:

• -          Intervento secondo Billroth I, con gastroresezione a livello dell’antro ed abboccamento al moncone duodenale

• -          Intervento di Billroth II, con gastroresezione più ampia che conserva in pratica solo il fondo gastrico e parte del corpo, mentre l’ansa duodenale è chiusa all’estremità dove è stata resecata ed abboccata al moncone gastrico tramite una stomia praticata nell’ansa digiunale.

•    Intervento di vagotomia tronculare che causa un’importante anomala motoria dello stomaco, per cui di norma deve essere combinata con la piloroplastica, che invece non è necessaria nella vagotomia più selettiva.

.

•    Intervento di  Band gastroplasty o “bendaggio gastrico”, per la cura delle obesità, che in taluni casi rende impossibile la visione ed il passaggio nel duodeno. Viceversa, più semplice ed attuabile, e praticamente privo di rischi in mani esperte, è il posizionamento del pallone gastrico nello stomaco per la cura delle obesità. Cioè viene posizionato un pallone nello stomaco, che precedentemente è irrigidito tenendolo nel frizer e che viene fatto scorrere attraverso l’esofago lubrificandolo opportunamente per lasciarlo, infine, scivolare nello stomaco dove rimane dei mesi, pallone che viene riempito con liquido colorato, in genere un colorante bleu. Questi palloni sono abbastanza tollerati e difficilmente possono causare ulcerazioni mucose.

Anche oggi, però, un sanguinamento gastrico richiede intervento di Billroth II, se non è possibile controllarlo con le tecniche di endoscopia digestiva.

Tuttavia esistono delle complicanze abbastanza frequenti che occorrono nel paziente gastroresecato, non ultimo la stomite, cioè l’infiammazione nel punto in cui sono abboccati il moncone gastrico con quello digiunale e le ulcerazioni, assai frequenti, con microsanguinamento ed anemizzazione del paziente, fino al quadro di tumore maligno del moncone gastrico residuo.  Pertanto è necessario un occhio endoscopico attento ed esperto e l’esecuzione di prese bioptiche multiple davanti ad ulcerazioni strane del neostoma! E’ generalmente possibile, in mani esperte, entrare endoscopicamente parlando dentro le anse afferente  ed efferente di una gastroresezione ed è necessaria un’accurata indagine delle stesse per escludere lesioni varie.  La gastrite aspecifica dello stomaco operato viene generalmente considerata un reperto comune ma le biopsie vanno condotte in ogni caso, specie se occorre diagnosticare una neoplasia in fase precoce.

Corpi estranei gastrici.

E’ facile, inoltre, imbattersi in pazienti che hanno ingerito o di volontà o per incidente, dei corpi estranei. Per esempio, chi vi scrive, ha visto recuperare un pezzo da 50 lire, quasi sciolto dall’acido dello stomaco, in un bambino piccolo che per gioco lo aveva ingerito e rischiava l’occlusione intestinale da corpo estraneo. Ancora più di frequente è possibile reperire nello stomaco dei fitobezoari, o tricobezoari, cioè i capelli ingeriti che finiscono per formare delle masse come gomitoli, cosa possibile nei soggetti con problemi di oligofrenia. Viceversa i fitobezoari sono possibili negli anziani che si cibano di verdure, la cui digestione diventa così lenta da causare la disidratazione delle fibre ed il loro impigliarsi in veri e propri gomitoli di fibre vegetali, specie nella gastroparesi diabeticorum.  Il problema diventa serio quando vengono ingoiate batterie a base di mercurio a scopo suicida o, peggio ancora, lame da barba, responsabili di grave danno e nocumento e di emorragie gastrointestinali.

Per le gastrite, rimandando alla pagina che le ha trattate in questo website, qui ricordiamo che possono essere suddivise in:

-          gastriti acute di tipo B o antrali da Helicobacter Pylori,

-          gastriti acute, con erosioni puntiformi a “petecchie emorragiche”, tipo porpora o a semplici erosioni. Nella foto una gastrite antrale associata ad aree di displasia vascolare.

-          gastriti croniche, sono le forme atrofiche, con mucosa atrofica e movimento anticorpali contro le cellule parietali della mucosa, talora associate a forme di metaplasia intestinale, che si considerano delle lesioni precancerose, che possono, cioè, in seguito associarsi a neoplasia dello stomaco.

-          gastriti speciali: la eosinofila, la gastrite e la Menetrier a pliche giganti