La diaforesi o sudorazione profusa

La diaforesi o sudorazione profusa.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

A quanti di noi non è successo di sudare davanti ad una situazione stressante, di avere la fronte con la pelle lucida e grassa,  per esempio durante un esame, non essendo preparati, o durante una conversazione imbarazzante con una donna che ci mette a disagio, se siamo particolarmente timidi. Stiamo parlando di diaforèsi, condizione che consiste in una profusa sudorazione che, a volte, raggiunge più di 1 litro di sudore all'ora. Questo segno rappresenta una risposta del sistema nervoso autonomo agli stress fìsici o psicologici, oppure alla febbre o a un'elevata temperatura ambientale. Le ghiandole sudoripare sono organi ausiliari ripartiti su tutta la pelle umana; in altre specie sono localizzate soltanto in alcuni organi, come ad esempio nel cane in cui sono localizzate soltanto sui cuscinetti delle zampe. La maggior parte sono a secrezione eccrina / esocrina. Localmente si trovano grandi ghiandole apocrine che negli adulti secernono anche molecole odorose (ghiandole di Moll: ascelle, circumanale, circumgenitale, capezzoli, meato uditivo). L'uomo dispone di circa 3 milioni di ghiandole sudoripare sparse sulla superficie cutanea: la massima concentrazione è raggiunta sulla pianta dei piedi, sul palmo delle mani, nelle ascelle e intorno alle aperture corporee di faccia e genitali. Il sudore è composto da acqua, sali minerali e da acidi catabuleti che sono le sostanze di rifiuto.

 

  • La sudorazione ha le seguenti funzioni:

  • screzione di sostanze "di scarto

  • abbassamento della temperatura corporea tramite evaporazione di acqua contenuta nel sudore

    comunicazione non verbale con altri mammiferi: odore corporeo.
    Per la funzione comunicativa le ghiandole sudoripare (specialmente le apocrine) secernono sostanze percepibili attraverso il senso olfattivo nel naso (maggiormente inconscio, direttamente connesso con il sistema limbico) che trasmettono informazioni:

    ghiandole sudoriparesull'"attrezzatura genetica" individuale (base invariabile)
    sullo stato ormonale sessuale (p. e. sull'età e variazioni ormonali cicliche)
    sulle emozioni momentanee (p. e. ansia, ira, ... ).
    È una caratteristica della nostra civilizzazione "coprire" questi segnali naturali (più o meno consci) con sostanze fortemente odoranti sotto forma di detergenti, shampoo, saponi, profumi e altri prodotti cosmetici e/o di sopprimerli con deodoranti.

    Sudorazione (Perspiratio sensibilis)
    I neuroni colinergici del sistema nervoso vegetativo simpatico controllano la secrezione del sudore delle ghiandole sudoripare eccrine. Si parla di sudorazione termica riguardo la regolazione della temperatura corporea (termoregolazione).

    Essa si attiva:

  • con l'aumentare della temperatura ambiente

  • aumenta in seguito alla produzione di calore dovuta a lavoro fisico

  • per mancata perdita di calore a causa dell'aumento della temperatura o dell'umidità ambientale

  • sudorazione emotiva in presenza di tensioni psichiche (sudare per la paura, sudare freddo, ...)
    La sudorazione di un adulto va da 0,5 litri al giorno fino a un massimo di 10 litri in dipendenza del lavoro fisico e delle condizioni ambientali.

    I centri nervosi per il controllo della sudorazione si trovano:
    - nell'ipotalamo anteriore
    - nel midollo allungato
    - nelle colonne neuronali mediolaterali del midollo spinale

    Quando la sudorazione è causata da uno stress, può essere generalizzata o limitata al palmo delle mani, alle piante dei piedi e alla fronte. Quando causata da febbre o da una elevata temperatura ambientale, è di solito una sudorazione generalizzata.

    La diaforesi solitamente inizia all'improvviso e può essere accompagnata da altri segni di pertinenza del sistema nervoso autonomo, quali la tachicardia e l'aumento della pressione arteriosa. Tuttavia, questo segno varia anche con l'età poiché le ghiandole sudoripare funzionano in maniera immatura nei bambini e sono meno attive nell'anziano.

    Come risultato, queste fasce di età possono non mostrare sudorazione associata alle sue cause frequenti. La diaforesi intermittente può accompagnare malattie croniche caratterizzate da febbre ricorrente: una sudorazione isolata può segnare un episodio di dolore acuto o di febbre. Le sudorazioni notturne possono caratterizzare la febbre intermittente poichè la temperatura corporea tende a ritornare alla normalità tra le 2 e le 4 del mattino, prima di aumentare nuovamente. La temperatura è di solito più bassa intorno alle 6 del mattino.

    Quando è causata dall'alta temperatura esterna, la sudorazione costituisce una risposta corporea normale. L'acclimatamento richiede abitualmente diversi giorni di esposizione alle alte temperature; durante questo processo, la sudorazione aiuta a mantenere normale la temperatura corporea. La diaforesi si verifica in genere anche durante la menopausa, preceduta da una sensazione di intenso calore (una vampata di calore). Altre cause comprendono:

    - I'attività fisica o uno sforzo che accelera il metabolismo, creando produzione di calore interno

    - ansia da lieve a moderata che aiuta a iniziare la risposta all'attacco o alla fuga

    Anamnesi ed esame obiettivo

     

    Se il paziente è diaforetico, bisogna escludere rapidamente la possibilità di una causa potenzialmente letale: ipoglicemia, colpo di calore, infarto ecc.

    Bisogna iniziare I'anamnesi facendo descrivere al paziente la sua sintomatologia principale. Quindi indagare su segni e sintomi associati. Osservare I'astenia e la debolezza generali. Il paziente riferisce insonnia, cefalea e modificazioni del visus o dell'udito? Soffre frequentemente di vertigini ? Ha palpitazioni?

    Accertare la presenza di dolore pleurico, tosse, escreato, dispnea, nausea,vomito, dolore addominale e variazioni delle abitudini intestinali o minzionali. Il paziente esaminato è forse una donna in menopausa? C’è amenorrea? Presenta variazione del suo ciclo mestruale.  Il paziente presenta parestesie, crampi, rigidità muscolare e dolore articolare. Ha notato modificazioni della minzione o defecazione? Ha perso peso?

    Il paziente ha modificato le dimensioni dei guanti o delle scarpe ultimamente?

    Completare I'anamnesi chiedendo se ha effettuato viaggi nei paesi tropicali. Valutare una sua recente esposizione ad alta temperatura ambientale oppure a pesticidi. Il paziente è stato punto recentemente da un insetto. Ottenere un'anamnesi su una parziale gastrectomia o sull'abuso di farmaci o di alcool. Infine. ottenere un'accurata anamnesi farmacologica.

    Successivamente si passa  all’esame obiettivo. Prima occorre però determinare I'entità della sudorazione osservando il tronco e le estremità e così come il palmo, le piante e la fronte. Inoltre controllare l'abbigliamento del paziente e se il letto è umido. Valutare se la sudorazione si verifica durante il giorno oppure la notte. Escludere arrossamenti (eritema), alterazioni o lesioni  del tessuto cutaneo e un aumento di peli corporei grossolani. Notare lo scarso turgore della pelle e la secchezza delle mucose. Controìlare la presenza di emorragie sub ungueali e di unghie di Plummer (separazione delle estremità ungueali dai Ietti ungueali). Quindi valutare lo stato mentale del paziente e monitorare i segni vitali. Ricercare I'eventuale presenza di fascicolazioni e paralisi flaccida. Prestare attenzione alla possibilità di convulsioni. Notare I'espressione facciale del paziente ed esaminare gli occhi per valulare se è presente midriasi o miosi oppure un’eccessiva lacrimazione. Fare un esame del campo visivo e dell'udito, e verificare la presenza di patologie dentali o gengivali. Eseguire la percussione del torace alla ricerca di ottusità e auscultare i polmoni per individuare crepitii, suoni respiratori diminuiti o bronchiali e un aumento del fremito vocale tattile. Ricercare una riduzione dell'espansione toracica. Eseguire una palpazione alla ricerca di linfoadenopatia e di epatosplenomegalia.

     

    Cause mediche di sudorazione

     

    In ordine di gravità e frequenza possiamo avere:

    Infarto miocardico. Se il paziente diaforetico lamenta dolore toracico e dispnea, bisogna sospettare un infarto miocardico o un'insufficienza cardiaca. La sudorazione accompagna il dolore toracico acuto retrosternale con tendenza all'irradiazione, in questa malattia potenzialmente letale per il paziente. I segni e i sintomi associati comprendono ansia, dispnea, la nausea, il vomito, tachicardia, irregolarità del polso, modificazione della pressione, fini crepitii, pallore e cute marezzata.  Connettere il paziente a un monitor cardiaco, assicurare la pervietà delle vie aeree  e somministrare ossigeno supplementare. Posizionare una via endovenosa e somministrare gli analgesici. Tenersi pronti ad intraprendere una rianimazione d'urgenza se si verificano arresto cardiaco o resplratorio e la cianosi.

    Collasso da calore. Sebbene questa condizione sia caratterizzata da un'insufficiente dispersione di calore, inizialmente può causare una profusa diaforesi, astenia, debolezza e ansia. Questi sintomi possono progredire fino al collasso circolatorio e allo shock (confusione,polso filiforme, ipotensione, tachicardia e cute

    fredda e marezzata). Altre caratteristiche sono un aspetto cereo, midriasi e una temperatura rispetto alle norme o di poco inferiore.

    -lpoglicemia. Un'ipoglicemia a rapida insorgenza può essere causa di sudorazione accompagnata da irritabilità, tremori, ipotensione, annebbiamento della vista, tachicardia, senso di fame e perdita di coscienza.

    -Stress ed ansia. Il paziente, in genere timido e depresso,  suda in condizioni di stress e può presentare la pelle lucida, unta e sudata sulla fronte ed un'eruzione esantematica detta "acne rosacea" al volto.

    -Insufficienza cardiaca (cfr anche epa). Generalmente, la diaforesi segue I'astenia, la dispnea, I'ortopnea e la tachicardia nell'insufficienza cardiaca sinistra, la distensione delle vene del collo e la tosse secca nello scompenso cardiaco destro. Altri aspetti comprendono tachipnea, cianosi,edema declive, crepitii, galoppo ventricolare e ansia.

    -Tireotossicosi. Questa patologia in genere provoca sudorazione accompagnata da intolleranza al caldo, nonostante l'appetito aumentato, tachicardia, palpitazioni, tiroide ingrossata, dispnea, irritabilità, diarrea, tremori, unghie di Plummer e talvolta esoftalmo. Possono anche comparire ritmi di galoppo.

    -Empiema, ascesso polmonare e polmoniti. L’accumulo di pus nella cavità pleurica o un ascesso del polmone sono causa di sudorazioni notturne di notevole entità e febbre. Il paziente inoltre lamenta dolore toracico, tosse, con escreato purulento e calo ponderale. L’ esame obiettivo evidenzia una ridotta espansione toracica del lato affetto.

    -Malattia di Hodgkin. Specie nell'anziano, i primi segni della malattia di Hodgkin possono includere la sudorazione notturna, la febbre,l'astenia. il prurito e il calo ponderale. Spesso,tuttavia. questa malattia inizialmente causa una tumefazione indolore di un linfonodo cervicale. Talvolta, è presente un modello di febbre Pel-Ebstein, diversi giorni o settimane di febbre e brividi che si alternano a periodi di apiressia senza brividi. Sintomi sistemici, come il calo ponderale, la fèbbre e la sudorazione notturna indicano una prognosi negativa. La linfoadenopatia ingrevescente, alla fine, causa effetti molto importanti come l'epatomegalia e la dispnea.

    -Sindrome da astinenza da farmaci e alcool, Un’astinenza da alcol e analgesici narcotici può causare sudorazione generalizzata, dilatazione pupillare, tachicardia, tremori e alterazioni dello stato mentale (confusione, manie, allucinazioni, agitazione). I segni e i sintomi associati possono includere gravi crampi muscolari, parestesie generalizzate, tachipnea. aumentata o diminuita pressione,ed a volte, convulsioni. La nausea e il vomito sono comuni.

    -Linfoadenopatia immunoblastica. Simile alla malattia di Hodgkin ma più rara, questa patologia causa episodiche sudorazioni, insieme a febbre, calo ponderale, debolezza, linfoadenopatia generalizzata, rash ed epatosplenomegalia.

    -Endocardite infettiva (sub acuta). La sudorazione nottuma generalizzata si presenta precocemente in questa patologia. I segni e i sintomi di accompagnamento comprendono la febbricola intermittente, la debolezza, l'astenia, il calo ponderale, I'anoressia e le artralgie. L’improvvisa variazione delle caratteristiche di un tono cardiaco o il riscontro di un nuovo rumore ne è un classico segno. Sono anche comuni le petecchie e le emorragie subungueali.

    -Ascesso epatico. I segni e i sintomi variano a seconda dell'estensione dell'ascesso, ma comunemente comprendono la sudorazione, il dolore nel quadrante superiore destro, il calo ponderale, la febbre, i brividi, la nausea, il vomito e i segni dell'anemia.

    -Sindrome da immunodeficienza acquisita. Si caratterizza per sudorazioni nottume; il paziente presenta febbricola serotina, astenia, linfoadenopatie come caratteristica precoce, e manifestazione della malattia stessa oppure secondariamente a un'infezione opportunistica. Il paziente inoltre presenta anoressia, calo ponderale drammatico ed inspiegabile, diarrea e una tosse persistente.

    -Acromegalia. In questa patologia lentamente ingravescente la sudorazione è una misura sensibile dell'attività della malattia, che comprende un'ipersecrezione dell'ormone della crescita e un aumento del metabolismo basale. Il paziente ha un aspetto imponente e impacciato con ampliamento della cresta sopraorbitaria e ingrandimento di orecchie e naso. Altri segni e sintomi comprendono cute calda, oleosa. ispessita, mani, piedi e mandibola più ampi, dolore articolare, incremento di penso, rossore sulla fronte ed è accompagnata da rossore. Altri reperti possono includere agitazione, nausea, congestione nasale e bradicardia.

    - Avvelenamento. A seconda del tipo di tossina, gli effetti neurotossici possono includere sudorazione, brividi (con o senza febbre),astenia, vertigini, annebbiamento della vista, scialorrea, nausea e vomito e anche parestesie e fascicolazioni muscolari.

    - Malaria. Una profusa diaforesi segna il terzo stadio di malaria parossistica i primi due stadi sono costituiti da brividi (primo stadio) e da febbre alta (secondo stadio). Possono anche verificarsi cefalea, artralgie ed epatosplenomegalia. Nella forma benigna di malaria questi parossismi si alternsano a periodi di benessere. La forma grave può progredire fino a delirio, convulsioni e coma.

    -Malattia di Ménière. Questa alterazione, caratterizzata da gravi vertigini, acufeni e ipoacusia, può anche causare sudorazione,nausea, vomito e nistagmo. La perdita delI'udito può essere progressiva e gli acufeni possono persistere tra gli attacchi.

    -Feocromocitoma. Questa patologia in genere provoca diaforesi, ma il suo segno cardinale è un'ipertensione persistente parossistica. Altre manifestazioni del feocromociloma includono cefalea, palpitazioni, tachicardia, ansia, tremori, pallore, arrossamentl, parestesie, dolore addominale, tachipnea, nausea, vomito e ipotensione ortostatica.

    -Iperreflessia autonomica .Se si osserva sudorazione in un paziente con lesione spinale midollare sopra T6 o T7, chiedere se accusa cefalea pulsante, agitazione, annebbiamento della vista e congestione nasale. Controllare i parametri del paziente, stando attenti alla bradicardia e a una pressione ematica estremamente elevata. Se si sospetta iperreflessia autonomica, bisogna escludere rapidamente le complicanze più frequenti. Ricercare la presenza di dolore Oculare  associato ad un eventuale  emorragia intraoculare e paralisi facciale, eloquio impacciato o debolezza degli arti che potrebbero rivelare un'emorragia intracerebrale. Riposizionare rapidamente il paziente per evitare qualsiasi stimolo pressorio. lnoltre, controllare se la vescica è distesa oppure se vi sono segni di un'occlusione intestinale.

    -Tubercolosi. Sebbene spesso sia asintomatica nell' infezione primaria, questa patologia può causare sudorazioni notturne, febbricola, astenia, debolezza, anoressia e calo ponderale. Durante la nattivazione, può essere presente una tosse produttiva con espettorato mucopurulento, occasionalmente emottisi e dolore toracico.

    Altre cause

    -Farrnaci. I farmaci simpaticomimetici, alcuni antipsicotici, I'ormone tiroideo e gli antipiretici possono causare sudorazione. Anche I'avvelenamento da acido acetilsalicilico e acetaminofene può causare questo segno.

    -Dumping syndrome. Risultato di un rapido svuotamento del contenuto gastrico nell'intestino tenue dopo una gastrectomia parziale, causa sudorazione, palpitazioni, profonda debolezza, senso di fastidio epigastrico, nausea e diarrea importante. Questa sindrome si verifica subito dopo I'ingestione di alimenti.

    -Intossicazione da pesticidi. Tra gli effetti tossici dei pesticidi vi sono la sudorazione, la nausea, il vomito, la diarrea, I'annebbiamento della vista, la miosi e I'eccessiva lacrimazione e salivazione.

     

    indice della visita del paziente

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