Valutazione medico-legale del visus

Come quantizzare il deficit della vista ai fini legali

Cfr anche tabelle

Molti si ritengono affetti da gravi deficit visivi e chiedono assegni pensionistici. Si assiste, oggi, al fenomeno dilagante dei falsi ciechi e dei medici compiacenti che tali li hanno certificati. Mi ricordo di un mio vecchio insegnante di musica che, nonostante il grave deficit visivo, suonava il piano alla perfezione ed insegnava alle Medie:  ci riconosceva col semplice tocco delle mani! Si poneva a fianco a noi, ci prendeva per il muscolo sternocleidomastoideo del collo e ci chiedevano di eseguire un "la" vocale... E quando noi sbagliavamo la tonalità, ci pizzicava con delle mani a tenaglia !! Ma lungi gli scherzi,  come si calcola la cecità? Partiamo da un concetto semplice: se entrambi gli occhi presentano un deficit visivo pari a meno di 1/20 di vista, allora sono praticamente cieco. Confronta questa pratica tabella ed incrocia sulla prima colonna l'occhio migliore con l'occhio peggiore, per esempio se ho 1/20 OS (occhio sinistro) ma 8/10 di visione sull'OD (occhio destro) allora, incrociando la prima colonna con la prima riga in alto, avrò solo il 20% di invalidità globale e, dunque, non raggiungo un valore tale per avere diritto ad assegno, a meno che il deficit è derivato da incidenti sul lavoro o stradale per colpa altrui. In questo caso sarò ristorato per il danno avuto.

tabella deficit visivo

Criteri per la valutazione dei deficit funzionali

Dal punto di vista clinico e medico legale in via prioritaria vengono valutate le due capacità percettive di maggior rilievo, cioè quelle che consentono all’individuo di interagire con l’ambiente e di mantenere una completa autonomia nella vita di tutti i giorni: l’acutezza visiva ed il campo visivo. A titolo ulteriormente esemplificativo è stata predisposta una tabella comprendente valori di visus nella norma fino alla sostanziale abolizione del visus misurato con le comuni tavole ottotipiche, ponendo al livello di 1/100 la soglia valutabile in tale ambito, e ciò anche in armonia con i moderni criteri della scienza oftalmologica. Le percentuali sono state dedotte con criterio percentualistico tenendo conto di alcuni punti nodali ( altro esempio: 1/10 in OO= 60% - 1/10+1/20= 70% - 1/20 in OO=80%).

Distinguiamo pertanto:
Visione centrale distinta, misurata con l’esame dell’acutezza visiva, che consente di riconoscere le caratteristiche dell’oggetto fissato;
Visione periferica, misurata con l’esame del campo visivo, che fornisce un’informazione generica sull’ambiente, grazie alla quale l’individuo riesce ad orientarsi ed a muoversi nello spazio.

Metodologia generale per l’accertamento delle minorazioni visive
Accurata ricostruzione anamnestica circa le cause e l’evoluzione della menomazione visiva, con acquisizione di documentazione sanitaria specialistica (visita oftalmologica) o visita oftalmologica in sede di accertamento collegiale (commissione ciechi civili). Valutazione dell’acutezza visiva centrale e della visione periferica, delle anomalie della visone dei colori, dei disturbi della motilità oculare (test psico-fisici che richiedono la collaborazione del paziente).

Utilizzo di esami strumentali complementari che prescindano dalla collaborazione del paziente.

Test psico-fisici che richiedono la collaborazione del paziente

• Rilevazione dell’acutezza visiva
• Esame perimetrico computerizzato
• Schermo di Hess (per le diplopie)
• Tavole di Ishihara (per le anomalie del senso cromatico)
• Esami della motilità oculare
• Test per la stereopsi

 

Esami che prescindono dalla collaborazione del paziente
• Esame della rifrazione
• Esame oftalmometrico (topografia corneale computerizzata)
• Esame biomicroscpopico
• Esame oftalmoscopico
• Esame tonometrico
• Esami morfostrutturali (tecniche di ecografia oculare, O.C.T., HRT)
• Indagini neuroradiologiche (risonanza magnetica encefalo con studio specifico delle vie ottiche,
TC encefalo) 98
 

TABELLE INVALIDITA' CIVILI- PATOLOGIE APPARATO VISIVO D.M. febbraio 1992

5001 - Anoftalmo con possibilità di applicare protesi estetica - 0 -0 - 30
5002 - Anoftalmo senza possibilità di applicare protesi estetica - 31- 40 - 0
5003 - Cataratta (congenita - traumatica - senile) senza riduzione del visus intervento chirurgico possibile - 0 - 0 - 5
5004 - Cecità binoculare - 0 - 0 - 100
5005 - Cecità monoculare - 0 - 0 - 30
5006 - Cecità monoculare con visus dell'occhio controlaterale sup. 1/20 - inf. 3/50 - 81 - 90 - 0
5007 - Cecità monoculare - visus controlaterale sup. 3/50 - inf. 1/10 con riduzione del campo visivo di 30° - 71 - 80 - 0
5008 - Cecità monoculare - visus nell'occhio controlaterale inf. 1/20- 91 - 100 - 0
5009 - Cheratocono - possibilità di correzione con occhiali o lenticorneali - 0 - 0 - 5
5010 - Diplopia in posizione primaria - 0 - 0 - 25
5011 - Diplopia nello sguardo in alto - 0 - 0 - 5
5012 - Diplopia nello sguardo in basso - 0 - 0 - 20
5013 - Diplopia nello sguardio laterale - 0 - 0 - 10
5014 - Discromatopsia congenita o acquisita - 1 - 10 - 0
5015 - Emianopsia binasale - 0 - 0 - 20
5016 - Emianopsia bitemporale - 0 - 0 - 60
5017 - Emianopsia inferiore - 0 - 0 - 41
5018 - Emianopsia nasale - 0 - 0 - 10
5019 - Emianopsia omonima - 0 - 0 - 40
5020 - Emianopsia superiore - 0 - 0 - 10
5021 - Emianopsie monoculari - conservazione del visus centrale - 0 -0 - 20
5022 - Emianopsie monoculari - senza conservazione del visus centrale- 0 - 0 - 60
5023 - Malattie del vitreo con visus inferiore a 5/10 - 0 - 0 - 10
5024 - Quadrantopsie - superiore o inferiore - 0 - 0 - 10
5025 - Restringimento concentrico del campo visivo con campo residuo fra 10° e 30° dal punto di fissazione di un solo occhio - 0 - 0 - 10
5026 - Restringimento concentrico del campo visivo con campo residuo fra 10° e 30° in entrambi gli occhi - 31 - 40 - 0
5027 - Restringimento concentrico del campo visivo con campo residuo inferiore a 10° in un solo occhio - 0 - 0 - 15
5028 - Restringimento concentrico del campo visivo con campo residuo inferiore a 10° in entrambi gli occhi - 0 - 0 - 80
5031 - Perdite del visus mono e binoculari (punteggio come da tabella allegata) (*) - 0 - 0 - 0
5101 - Coloboma - 0 - 0 - 5
5102 - Corioretinite - esiti cicatriziali senza riduzione del visus o campimetrica - 0 - 0 - 5
5103 - Distacco di retina - operato con recupero della funzione - 0 -0 - 5
5104 - Ectropion palpebrale - 0 - 0 - 8
5105 - Entropion palpebrale - 1 - 10 - 0
5106 - Glaucoma acquisito - 11 - 20 - 0
5107 - Glaucoma congenito - 0 - 0 - 10
5108 - Occhio secco - 1 - 10 - 0
5109 - Paralisi del m. orbicolare - 1 - 10 - 0
8005 - Epifora - 1 - 10 – 0

In taluni casi ove esistano palesi difformità tra il quadro clinico oftalmologico globalmente inteso ed i test psico-fisici (rilevazione della visione centrale e della visione periferica) sono utili gli esami elettrofisiologici:
• Potenziali evocati visivi (PEV- flash più specifici pattern): registrano la risposta cerebrale a stimoli visivi.
• Stimolo luminoso -> Impulso elettrico. Le anomalie dei P.E.V. non sono chiaramente riconducibili ad una precisa eziologia, poiché collegati a fattori retinici o post-retinici.
• Elettroretinogramma (ERG): registra il potenziale di azione della retina. Studia la funzionalità della retina. Molto utile nella diagnosi precoce delle alterazioni tapetoretiniche.
• Elettrooculogramma (EOG): misura il potenziale di riposo, esistente tra cornea e retina.
Permette, anche in caso di negatività dell’ERG, diagnosi precoce delle degenerazioni tapetoretiniche.
• Esami neurofisiologici (elettroencefalogramma, potenziali evocati uditivi tronco encefalici)

Metodologia accertativa nel bambino

La metodologia accertativa nel bambino, specialmente in età preverbale, oltre all’eventuale esecuzione degli esami sopra elencati, prevede:
• Osservazione del comportamento visivo spontaneo
• Riflessi pupillari, percezione e localizzazione del target luminoso, fissazione ed inseguimento visivo
• Rilievo del visus con particolari ottotipi (Faccette di Fantz, E di Albini o Anelli di Landolt)
• Esame oftalmologico: particolare rilievo alla presenza di anomalie del fundus oculi o della motilità oculare, di eventuali vizi di refrazione, problemi nella fusione delle immagini.
Menomazioni della visione centrale (acuità visiva – visus) L’acutezza visiva può essere definita molto sinteticamente come la capacità di distinguere
nitidamente due simboli sottesi da un determinato angolo visivo.
 

CRITERI E METODI PER QUANTIFICAZIONE DANNO CENTRALE

Una corretta valutazione dell’acuità visiva deve procedere con le seguenti modalità:
1. L’acutezza visiva deve essere determinata dopo correzione con qualsiasi tipo di lenti purché non si venga a creare una condizione anisometropica, tale da non essere tollerata.
2. I comuni ottotipi sono posti a 5 mt. o a 3 mt. dal soggetto da esaminare.
3. Il visus viene determinato dalla lettura di 4 lettere riconosciute su una riga di 5. Ancor più semplicemente:
Visus = riga dove sono riconosciute il 50% delle lettere + 1
4. Il “contar dita”, come l’identificazione della forma degli oggetti, equivale alla condizione di cecità parziale.
5. Il visus “motu manu” equivale al visus “percezione luce“ o “ombra luce”, quale requisito per il riconoscimento dello status di cieco assoluto.
Sulla base di quanto già indicato nella Circ. n.14/1992 del Ministero del Tesoro – Direzione dei servizi vari e delle pensioni di guerra, la percezione del solo movimento della mano, si realizza
quando il paziente non riesce più a contare il numero delle dita che gli vengono proposte, ma percepisce solo il passaggio di un oggetto davanti ad una sorgente luminosa e tale passaggio viene identificato in quanto lo stesso determina una privazione della luce. Valutazione della disabilità visiva centrale (vedi Tabella A)

Menomazioni della visione periferica (campo visivo)

La valutazione del campo visivo è un’indagine semeiologica fondamentale per valutare l’ entità della menomazione visiva.
La valutazione del deficit perimetrico richiede un esame del campo visivo di tipo binoculare.
Da un punto di vista funzionale, la zona più importante del CV è quella compresa tra i 5° e i 30° di eccentricità.
La metà inferiore del Cv è funzionalmente più importante di quella superiore, in quanto coinvolta nella lettura e nel movimento autonomo nello spazio.
Per una quantificazione esatta del deficit perimetrico è necessario rilevare non solo le perdite assolute, ma anche quelle relative.
Una valutazione obiettiva del deficit perimetrico deve basarsi su una metodica computerizzata. Valutazione della disabilità visiva periferica (vedi Tabella B)
L’indicazione percentuale è fissa in quanto la pur modesta variabilità intrinseca dell’esame perimetrico non giustifica range valutativi condizionati dalla variazione dei valori di deficit percentuale perimetrico espressi dall’esame stesso.
Aspetti problematici connessi alle tecniche di accertamento della menomazione visiva centrale e periferica
a) Rilevazione dell’acutezza visiva: tale metodica di indagine è chiaramente legata a:
• soggettività
• peculiarità ambientali
• caratteristiche delle tavole adottate (es. scarsa e/o eccessiva luminosità delle tavole)
b) Perimetria automatica computerizzata:
• Test soggettivo, che si basa sulle risposte del paziente
• Variabilità inter e intra – individuale
• Possibili fattori di inquinamento, responsabili di artefatti o risultati inattendibili (lenti mal
posizionate, fattori anatomici, effetto apprendimento, intento fraudolento del paziente)

Valutazione congiunta deficit visione centrale e periferica

In armonia con i dettami della L. 138/2001 e con le indicazione della moderna scienza oftalmologica, le due principali funzioni visive acuità visiva centrale (calcolata in base alle alla tabella dei deficit visivi - Tab. A) e il campo visivo periferico (calcolato in base alla tabella dei deficit visivi periferici – Tab. B) per la loro rilevanza sulla capacità lavorativa generica del soggetto, debbono essere prese in considerazione congiuntamente tenuto conto della loro concorrenza sul medesimo apparato. Per tale motivo appare corretto l’utilizzo della formula per la valutazione complessiva. Es. Visus centrale in 00 2/10= valutato con apposita tabella A al 30% -CV binoculare residuo 35% valutato con apposita tabella B al 40% [0.40+0.30-(0.40x0.30/2)]=64%.

Tabella B del campo visivo

Valutazione congiunta deficit visione centrale e periferica nel monocolo

Per la valutazione del campo visivo residuo nel monocolo si deve applicare la valutazione “CV 120 punti screening” come precedentemente riportata, calcolando in seguito il danno visivo globale con formula.
A titolo esemplificativo:
Soggetto monocolo in OD, presenta in OS un visus pari a 10/10 ed una riduzione del campo visivo pari a punti visti 66/120, difetto assoluto 48/120, difetto relativo 6/120. Tenuto conto che i punti visti possono essere valutati pari a 1, quelli relativi pari a 0.5 e i difetti assoluti pari a 0, il CV residuo sarà pari a: 66+6/2= 69/120X100= 57.5% pari ad un’invalidità del 20% (tabella B). Pertanto
l’invalidità visiva globale calcolata in concorrenza sarà pari a:
Per il visus: OD abolita la funzione visiva = 30%
Per il CV residuo: OS = 20% applicando la prevista formula (0.30+0.20)-(0.30X0.20)/2 = 0.47.
Pertanto il grado di invalidità finale sarà pari al 47%.



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