--> Trapianto di midollo

 TRAPIANTO DEL  MIDOLLO OSSEO  

appunti del dott. Claudio Italiano

Trapianto di midollo - schema

Come sappiamo il midollo osseo è quel tessuto contenuto, come dice la stessa parola, all’interno delle ossa del corpo umano, stante la perfezione logistica della creazione del corpo umano, con lo scopo di produrre il tessuto sangue, inteso nelle sue componenti, i globuli rossi, i globuli bianchi e  le piastrine. Effettuare dunque un “trapianto di midollo osseo” , significa impiantare cellule staminali emopoietiche per le due seguenti ragioni:

1)       sostituire un midollo anormale ma non neoplastico che deve essere prima distrutto, in quanto per ovvie ragioni sarebbe impossibile “svuotare” tutte le ossa del corpo dal loro midollo! Ciò si attua, invece, impiegando delle sostanze dette “chemioterapici”, oppure colpendo il tessuto midollare con radiazioni .

2) consentire la somministrazione  di chemioterapia e/o radioterapia in malattie oncologiche del sangue (cfr leucemie e linfomi ed altri tumori), allo scopo di ben aggredire e distruggere completamente ogni cellula neoplastiche che si reduplica, sostituendo infine con midollo allogenico (donato da altri)  o autologo (prelevato come cellule staminali dallo stesso paziente e trattato in separata sede per essere conservato ed idoneo al trapianto) il midollo ormai distrutto. Infine anche un gemello identico al malato può donare il midollo e si parla di trapianto singenico.

Nel caso di trapianto di midollo, si ricorre a sorgenti di cellule staminali emopoietiche che possono essere:

·         il midollo, il sangue periferico

·         il sangue del cordone ombelicale (cosa questa che ogni madre deve sapere nell’interesse del proprio bambino o di altri bambini malati di malattie del sangue, cordone che viene donato per salvare delle vite umane, mentre in caso contrario andrebbe gettato nei rifiuti ospedalieri! ) o

·         il fegato fetale proveniente da un individuo diverso dal paziente, generalmente immunologicamente  compatibile a livello del complesso maggiore di istocompatibilità.

Cordone ombelicaleIl sangue del cordone ombelicale è di volume troppo piccolo per ricostituire l'emopoiesi di un adulto; pertanto i trapianti di sangue del cordone ombelicale vengono eseguiti esclusivamente nei bambini. Il fegato fetale fra la decima e la quattordicesima settimana di gestazione è una fonte ricca in cellule staminali emopoietiche, ma tali trapianti sono rari perché ovviamente tali organi sono scarsi.

Il trapianto di midollo si attua, tecnicamente, reinfondendo  le cellule staminali emopoietiche, in una vena periferica del ricevente, ed esse, per loro natura, vanno spontaneamente a insediarsi nel midollo osseo per ristabilire l'emopoiesi, cioè la capacità di “fabbricare” cellule del sangue. Degli esperimenti storici degli anni 60, eseguiti su topi di laboratorio, dimostrarono che, schermando la milza di un animale irradiato, era possibile ripristinarne l’empoiesi. Ragionando su tale evenienza, si pensò di infondere delle cellule staminali emopoietiche e si riuscì, così, ugualmente, a salvare gli animali irradiati, che avevano il midollo ablato. Di qui il passo fu breve e la tecnica si diffuse negli anni fine ‘70 ed inizio degli anni ‘80 all’uomo stesso, per la cura del linfoma, dapprima come trapianto autologo, meno come eterologo.

 

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 Indicazioni alla terapia del trapianto di midollo.

Diverse affezioni beneficiano del trapianto del midollo che consegue ad opportuno trattamento chemio e radioterapico.

Esse sono:

CONDIZIONI  NEOPLASTICHE

 

  Leucemia acuta (linfatica o mieloide)

·         Leucemia mieloide cronica

·         Sindromi mielodispiastiche

·         Linfomi

·         Linfoma di Hodgkin

·         Mieloma multiplo

·         Leucemia linfatica cronica

·          Mielofibrosi

·         Carcinoma della mammella

·         Cancro dei testicolo

·         Cancro dell'ovaio

·         Neuroblastoma

·         Tumori neuroepiteliali periferici

·         Tumore di Wilms

·         Sarcoma di Ewing

 

 

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CONDIZIONI NON NEOPLASTICHE

 

·         Anemia aplastica

·         Aplasia eritroide pura

·         Emoglobinuria parossistica notturna

·         Anemia di Fanconi

·         Anemia drepanocitica

·         Talassemia

·         Immunodeficienza combinata grave

·          Difetti di adesione dei leucociti

·         Tromboastenia di Gianzmann

·         Malattia di Gaucher

·         Malattia granulomatosa cronica

·         Sindrome di Chédiak-Higashi

·         Sindrome di Hurier

·         Sindrome di Hunter

·         Leucodistrofia metacromatica

·         Adrenoleucodistrofia

·         Sindrome di Lesch-Nyhan

·         Glicogenosi di tipo II

·         Osteopetrosi

·         Incidenti da radiazioni (vedi Chernobyl, Hiroshima ecc.)

·         Altre

 TRAPIANTO DI MIDOLLO

ALLOGENICO E SINGENICO  

Il trapianto allogenico viene solitamente effettuato in persone di età inferiore a 60 anni. Nei pazienti con età più avanzata i risultati tendono a essere più scadenti a causa dell'aumento in questa popolazione delle complicanze associate alla malattia del trapianto contro l'ospite (graft versus~host disease, GVHD), cosa relazionabile anche con le condizioni generali del paziente, tanto che alcuni autori parlano di “età fisiologica del paziente”.  Nel caso in cui il trapianto allogenico si renda impossibile, si ricorre al trapianto da donatore consanguineo HLA compatibile, che è rappresentato in genere da un fratello, tenuto conto che i geni che codificano per il sistema HLA (human 1eucocyte antigens) sono sul cromosoma 6, per cui in un quarto dei casi, il trapianto è possibile. Se, invece,  il  paziente non ha consanguinei, allora occorre identificare una persona non consanguinea ma strettamente HLA-correlata e disponibile a donare midollo o sangue periferico e l'altra è quella di impiegare il midollo di un donatore consanguineo non proprio perfettamente compatibile. Oggi, con l’avvento dell’informatica, di quella buona (!) è possibile trovare la persona giusta per la donazione su appositi registri on-line, tenuto conto che la probabilità che ciò accada è del 40-50% su 200.000 donatori.

   PREPARAZIONE AL TRAPIANTO.

 Al ricevente vengono  somministrate alte dosi di chemioterapia, con o senza radioterapia con due principali obiettivi: la distruzione delle cellule neoplastiche e una distruzione del sistema immunitario di grado sufficiente a evitare il rigetto dell'allotrapianto ad opera di residue cellule immunologicamente attive dell'ospite. La scelta dei farmaci per il regime di condizionamento preopearatorio) è standardizzata, a seguito degli effetti tossici sugli altri organi. Le dosi di doxorubicina non possono essere aumentate in modo significativo a causa della tossicità cardiaca. La maggioranza dei regimi di condizionamento includono:

·         agenti alchilanti come la ciclofosfamide, l'ifosfamide, il busulfano o il melfalan;

·         inibitori della topoisomerasi II come l'etoposide;

 antimetaboliti come la citarabina (AR A –C; nitrosuree come la carmustina (BCNU). Quando il trapianto allogenico viene eseguito impiegando midollo depleto di cellule T per abbassare il rischio di GVHD, l'attecchimento non è altrettanto efficace.

Nel caso di trapianto di midollo autologo, una delle problematiche più diffuse concerne nel fatto che è necessario purificare il midollo dalle cellule neoplastiche. Si procede, in genere, con diverse metodiche:

·         il congelamento, a cui sono particolarmente sensibili le cellule neoplastiche

·         l’impiego di chemioterapici con cui si incuba il midollo stesso

·         anticorpi con complemento con immunotossine.

 PROCEDURA DEL TRAPIANTO

La raccolta dì midollo da un donatore viene denominata espianto. Il midollo viene prelevato mediante ripetute aspirazioni dalla cresta iliaca posteriore finché non sia stata rimossa un'adeguata quantità di cellule. Se non si riesce a ottenere un sufficiente numero di cellule dalla cresta iliaca posteriore, il midollo può essere prelevato dalla  cresta iliaca anteriore e dallo sterno. Talora si ricorre alla raccolta di cellule staminali dal sangue periferico e viene impiegato il CSF o fattore di crescita emopoietico, procedendo a ripetute sedute di aferesi.

Quindi si procede con una adeguata profilassi antimicrobica:

per i batteri la profilassi è variabile; in genere si ricorre a levofloxacina per os; per i funghi a fluconazolo dosato a 100 mg/die per os dal settimo giorno prima fina all’attecchimento del midollo; per lo pneumocystis carinii si impiega il bactrim 2 misurini  per 2 volte la settimana, dall’attecchimento fino a 180° giorno. Infine per la profilassi antivirale, per herpes simplex si ricorre ad aciclovir 250 mg per metro quadro dal primo giorno del trapianto in poi, fino ad attecchimento e a gangiclovir, 5 mg per kg peso per due volte/settimana fino al 100° giorno,  

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